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26.05.2008
 
Newsletter Nr. 3/2008
 
  1. Die Diploidie-Rate von Embryonen bei Stimulation mit Menopausegonadotropin versus rekombinantem FSH
  2. Ultrasonographische Charakteristika des Endometriums bei Frauen mit Myomen unter Assistierter Reproduktion.
  3. Endometriumsdicke und Resultate bei Kryozyklen mit dem Kaufmann-Schema.
  4. Ergebnisse der Assistierten Reproduktion in Italien vor und nach der Einf√ľhrung der extrem restriktiven Gesetzgebung

1. Die Diploidie-Rate von Embryonen bei Stimulation mit Menopausegonadotropin versus rekombinantem FSH

Es war fast ein Glaubenskrieg, selbstverst√§ndlich unterf√ľttert von merkantilen Interessen, ob FSH (Pr√§parate mit rekombinantem FSH) alleine zur ovariellen Stimulation ausreiche oder ob LH dazu geh√∂ren m√ľsse (Menopausegonadotropin; HMG). Der physiologische Kenntnisstand war eigentlich jener der Zwei-Zell-Theorie, also die Notwendigkeit von LH und FSH f√ľr eine normale Oozytenreifung. Diese Theorie galt pl√∂tzlich nicht mehr, als ‚Äěreines‚Äú, rekombinantes FSH zur Verf√ľgung stand. In der Tat, man konnte nach Downregulation mit der alleinigen Stimulation durch rFSH Oocyten und Embryonen gewinnen sowie Schwangerschaften erzielen. Im Hinblick auf die Notwendigkeit von LH war man zu der Konzession bereit, dass zwar LH notwendig sei aber Minimalstmengen von LH ausreichen w√ľrden. Diese f√ľr die normale Oozytenreifung notwenige Minimalsekretion LH w√§re auch nach Downregulation vorhanden. Kontrollierte Studie der letzten Jahre zeigten, dass bei ART und kontrollierter ovarieller Stimulation mit FSH-Pr√§paraten, die LH-Aktivit√§ten enthalten (hMG) die Schwangerschaftsrate h√∂her war als bei Verwendung von rFSH alleine. LH-Akltivit√§t ist nicht nur erforderlich zur Bereitstellung von Estradiol-Pr√§kursoren sondern hat offenbar auch eine spezifische Bedeutung bei der Wiederaufnahme der Meiose im Prozess der finalen Oozytenreifung. Die vorgelegte Studie zeigt nun, dass die Rate euploider Embryonen h√∂her ist bei Stimulation mit hMG als mit rFSH. Dieser Befund k√∂nnte die in der Literatur mitgeteilte marginal bis statistisch signifikant erh√∂hte Schwangerschaftsrate bei hMG- im Vergleich zur rFSH-Stimulation erkl√§ren.

Literatur

Weghofer A, Munné S, Brannath W, Chen S, Tomkin G, Cekleniak N, Garrisi M, Barad D, Cohen J, Gleicher N The impact of LH-containing gonadotropins on diploidy rates in preimplantation embryos: long protocol stimulation. Hum Reprod. 2008 Mar;23(3):499-503.

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2. Ultrasonographische Charakteristika des Endometriums bei Frauen mit Myomen unter Assistierter Reproduktion

Es handelt sich um eine weitere Studie, die zeigt, dass intramurale Myome die Schwangerschaftsrate bei Assistierter Reproduktion vermindern (34,4% vs 43%).

Kommentar von Ferticonsult: Es geh√∂rt zum Standardprogramm des Kinderwunschzentrum-Darmstadt, dass vor Beginn einer Kinderwunschbehandlung eine sorgf√§ltige Analyse der Struktur der Geb√§rmutter erfolgt (z.B. Myome und Adenomyose). Besteht sonographisch der Verdacht auf strukturelle Ver√§nderungen mit der Indikation zur operativen Korrektur, so wird grunds√§tzlich vor dem operativen Eingriff ein MRT durchgef√ľhrt. Dadurch wird sichergestellt, dass bei einer Patientin alle reproduktionsmedizinisch relevanten Myome identifiziert und ggf. entfernt werden.

Prof. Dr. med. G. Leyendecker

Literatur

Levens ED, Stegmann BJ, Feinberg EC, Larsen FW. Ultrasonographic characteristics of the endometrium among patients with fibroids undergoing ART. Fertil Steril. 2008 Apr;89(4):1005-7.

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3. Endometriumsdicke und Resultate bei Kryozyklen mit dem Kaufmann-Schema.

Hohe Schwangerschaftsraten im Kryozyklus wurden bei einer Endometriumsdicke vor Beginn der Progesterongabe von 9-14 mm und niedrige Raten bei einer Dicke von 7-8 mm gefunden (30% vs 18%).

Kommentar von Ferticonsult: Es wurden in der vorliegenden Studie nur solche √ľberz√§hligen Teilungsembryonen eingefroren, die an Tag 2 bzw. Tag 3 optimalen Kriterien entsprachen. Bekannterma√üen d√ľrfen routinem√§√üig in Deutschland nur Eizellen im Vorkernstadium eingefroren werden, so dass das embryonale Potential nur partiell (PN-Scoring) abgesch√§tzt werden kann. Die Erfahrungen des Kinderwunsch-Zentrums-Darmstadt in Darmstadt zeigen, dass immer dann im Kryozyklus Schwangerschaften erzielt werden, wenn sich aus den kryokonservierten Eizellen im Vorkernstadium bei der 5-Tage-Kultur Blastozysten entwickelt haben. Eine Studie wie die obige (Bedeutung der Endometriumsdicke) w√§re in Deutschland nur sinnvoll, wenn jeweils die Qualit√§t der transferierten Embryonen mit einflie√üen w√ľrde (Tag-3 Embryo; besser: Tag-5 Embryo: expandierte Blastozyste mit Beurteilung der inneren und √§u√üeren Zellmasse).

Nebenbei: Sandra Maischberger hat neulich in einer Talkshow geäußert, dass die Blastozystenkultur in Deutschland nicht erlaubt sei. Frau Maischberger hatte wohl in Vorbereitung der Talkshow das Embryonenschutzgesetz nicht gelesen. Auch der Reproduktionsmediziner, der sie offenbar informierte (war es vielleicht Prof. Dr. Zech?), sollte das deutsche Embryonenschutzgesetz noch einmal sorgfältig lesen. Die Blastozystenkultur ist in Deutschland nicht verboten. Die Dauer der Embryonenkultur ist nicht Gegenstand der Regelung im EschG.

Prof. Dr. G. Leyendecker

Literatur

El-Toukhy T, Coomarasamy A, Khairy M, Sunkara K, Seed P, Khalaf Y, Braude P. The relationship between endometrial thickness and outcome of medicated frozen embryo replacement cycles. Fertil Steril. 2008 Apr;89(4):832-9.

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4. Ergebnisse der Assistierten Reproduktion in Italien vor und nach der Einf√ľhrung der extrem restriktiven Gesetzgebung

Das Gesetz zur Assistierten Reproduktion in Italien von 2004 ist noch restriktiver als das deutsche Embryonenschutzgesetz. Es d√ľrfen maximal drei Oozyten inseminiert werden. Eine Kryokonservierung von Embryonen und (erstaunlicherweise) von Eizellen im Vorkernstadium (PN-Stadium) ist nicht erlaubt. Eine fr√ľhere Multizenterstudie von Ragni et al. mit relativ kurzen Beobachtungsintervallen vor und nach der legislativen √Ąnderung zeigte keinen wesentlichen Einfluss der neuen Gesetzgebung auf die Schwangerschaftsraten in frischen Zyklen. Man bef√ľrchtete jedoch eine Reduzierung der kumulativen Schwangerschaftsrate durch das Verbot der Kryokonservierung.

Die Studie von La Sala berichtet nun √ľber die Ergebnisse eines Zentrums. Die Beobachtungszeit betr√§gt jeweils zwei Jahre vor und zwei Jahre nach Einf√ľhrung des Gesetzes. Die Schwangerschaftsrate pro Embryotransfer hatte sich erstaunlicherweise nach der Gesetzgebung verbessert (19,8% vor vs 26,7% nach der Einf√ľhrung des Gesetzes).

Kommentar von Ferticonsult: Frei nach Heraklit k√∂nnte man sagen: ‚ÄěDie Notlage ist der Vater aller Dinge‚Äú. So r√§umen die Autoren auch freim√ľtig ein, dass sie nun besser arbeiten. Sie haben die Medien gewechselt und betreiben nun eine bessere Auswahl der Eizellen, denn dies ist die einzige Phase, in der nach der neuen Gesetzgebung in Italien eine Selektion erfolgen kann.

Diese Studie ist im Grunde genommen nichts wert. Sie zeigt lediglich, dass diese Arbeitsgruppe vor der Gesetzgebung eine lausige Reproduktionsmedizin betrieben hat. Eine Schwangerschaftsrate von nur 19,8% (2002 bis 2004) in einer Zeit, in der es möglich war, den oder die besten Embryonen zu selektieren, ist geradezu grotesk.

Das deutsche Embryonenschutzgesetz hat seit langem die deutschen Kinderwunschzentren gezwungen, in jeder einzelnen Phase des Behandlungszyklus durch Verfeinerungen optimale Zwischenresultate zu erzielen:

  1. Ovarielle Stimulation
  2. Eizellgewinnung
  3. Beurteilung der Qualität der Eizellen
  4. Beurteilung der Qualität der Eizellen im Vorkern-(PN-)Stadium
  5. Beurteilung der Qualität der Embryonen
  6. Technik des Embryotransfers
Im Kinderwunschzentrum Darmstadt gibt es die folgenden, die Ergebnisse verbessernden Besonderheiten:
  1. Polaraid (Polarisationsmikroskopie der Eizellen; kreisrunde Eizellen mit allseits intakter Zona pellucida) zusätzlich zur sorgfältigen mikroskopischen Analyse der einzelnen Eizellen.
  2. Sorgfältiges PN-Scoring.
  3. Blastozystenkultur (5-Tage-Kultur). Wenn diese Kultur √ľber f√ľnf Tage routinem√§√üig beherrscht wird, dann sind die Kulturbedingungen optimal.
  4. High-Power-Spermiogram und IMSI. Bei Kryptozoospermie und schwerer Asthenozoospermie (WHO A <5%) wird eine Analyse der Spermienk√∂pfe mit einer 6000- fachen Vergr√∂√üerung vorgenommen. Zeigt sich ein hoher Prozentsatz vakuolisierter Spermien, so wird der ICSI-Vorgang unter 6000-facher Vergr√∂√üerung mit mikroskopisch selektionierten Spermien durchgef√ľhrt (IMSI). Dadurch wird erreicht, dass keine vakuolisierten sondern intakte Spermien in die Eizelle injiziert werden.
Prof. Dr. G. Leyendecker

Literatur

Ragni G, Allegra A, Anserini P, Causio F, Ferraretti AP, Greco E, Palermo R, Somigliana E. The 2004 Italian legislation regulating assisted reproduction technology: a multicentre survey on the results of IVF cycles. Hum Reprod. 2005 Aug;20(8):2224-8. Epub 2005 Apr 7

La Sala GB, Villani MT, Nicoli A, Valli B, Iannotti F, Blickstein I. The effect of legislation on outcomes of assisted reproduction technology: lessons from the 2004 Italian law. Fertil Steril. 2008 Apr;89(4):854-9.

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Gerhard Leyendecker