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20.11.2002
 
Newsletter Nr. 18
 
  1. PCOS und pelviskopische Ovarialdiathermie: hormonale und sonographische Langzeitresultate
  2. Schwangerschaftsverläufe unter Metformin bei Patientinnen mit PCOS
  3. Endometriose und Adenomyose sind eine nosologische Einheit: Beide sind das Resultat der Dislokation basalen Endometriums
  4. Transfer nur eines Embryos

1. PCOS und pelviskopische Ovarialdiathermie: hormonale und sonographische Langzeitresultate

Gegenw√§rtig besteht auf der Grundlage verschiedener Studien Unklarheit √ľber die langfristigen Effekte einer ovariellen Diathermiebehandlung beim Syndrom der polyzystischen Ovarien (PCOS). In einer vorausgegangenen Studie der Arbeitsgruppe wurde √ľber die langfristigen klinischen Resultate berichtet (Newsletter Nr. 17). Die jetzige Studie untersucht die Langzeiteffekte der Ovarialdiathermie (OD) im Hinblick auf die hormonalen Parameter und die Ovarialsonographie. In die Studie eingeschlossen waren 116 anovulatorische Frauen mit PCOS, die sich einer OD unterzogen, und 34 anovulatorische Frauen mit PCOS, die nicht mit OD behandelt wurden (Kontrollgruppe; KG). Im Rahmen der Studie wurden die Krankendaten herangezogen, es wurden Ovarialsonographie sowie Hormonanalysen durchgef√ľhrt (LH, FSH, Testosteron, Androstendion und SHBG) und die Resultate vor OD, weniger als ein Jahr, 1-3 Jahre nach und 4-9 Jahre nach OD mit den Daten der KG verglichen. Der LH:FSH-Quotient, und Testosteron sowie der Freie-Androgen-Index sanken signifikant nach OD und blieben niedrig w√§hrend der mittleren und langen follow-up Perioden. Das mittlere ovarielle Volumen sank signifikant von 11 ml auf 8,5 ml in der mittleren Beobachtungsperiode und blieb niedrig (8,4) bis zu neun Jahre nach OD. Die g√ľnstigen hormonalen und morphologischen Wirkungen von OD bleiben demnach √ľber mehrere Jahre bestehen. Da√ü diese Langzeiteffekte auf OD zur√ľckzuf√ľhren waren und nicht auf spontane Verbesserungen durch das Altern ergab ein Vergleich mit der KD, bei der die beschriebenen Langzeitwirkungen nicht zu beobachten waren.

Literatur

Amer SA, Gopalan V, Li TC, Ledger WL, Cooke ID. Long term follow-up of patients with polycystic ovarian syndrome after laparoscopic ovarian drilling: clinical outcome. Hum Reprod. 2002 Aug;17(8):2035-42.

Amer SA, Banu Z, Li TC, Cooke ID.Long-term follow-up of patients with polycystic ovary syndrome after laparoscopic ovarian drilling: endocrine and ultrasonographic outcomes. Hum Reprod. 2002 Nov;17(11):2851-7.

2. Schwangerschaftsverläufe unter Metformin bei Patientinen mit PCOS

Diese Studie untersuchte, ob Metformin, welches den Eintritt einer Schwangerschaft bei 72 Frauen mit PCOS beg√ľnstigt hatte, bei einer Applikation w√§hrend der Schwangerschaft ohne das Risiko einer Teratogenizit√§t die Spontanabortrate w√§hrend des ersten Trimenon reduzieren und die Rate Lebendgeborener erh√∂hen k√∂nnte. Zweiundsiebzig oligoamenorrhoische Patientinnen hatten unter Metformin (2.55 g/die) konzipiert. In einer prospektiven Studie wurden die Fr√ľhabortrate (erstes Trimenon), Lebendgeburten, Gestationsdiabetes, kongenitale Defekte, Geburtsgewicht und Gr√∂√üe sowie Gewicht, Gr√∂√üe und motorische sowie soziale Entwicklung nach 6 Monaten erfasst. Im Vergleich zu Frauen mit PCOS ohne Metformin in der Schwangerschaft kam es zu einer signifikanten Absenkung der Spontanabortrate (17% vs 62%), zu einer Anhebung der Rate Lebendgeborener (70% vs 34%), zu einer Abnahme des Auftretens von Gestationsdiabetes (4% vs 26%). Es wurden keine gr√∂√üeren Missbildungen gefunden. Die postnatalen Daten sowie die Befunde nach 6 Monaten entsprachen einer normalen neonatalen bzw. p√§diatrischen Population. Die Kinder unter Metformin waren etwas gr√∂√üer nach 6 Monaten. Metformin kann demnach ohne Risiko w√§hrend der Schwangerschaft bei PCOS-Patientinnen verabfolgt werden. Es reduziert die Spontanabortrate und die Entwicklung eines Gestationsdiabetes und erh√∂ht die Rate Lebendgeborener

Literatur

Glueck CJ, Wang P, Goldenberg N, Sieve-Smith L. Pregnancy outcomes among women with polycystic ovary syndrome treated with metformin. Hum Reprod. 2002 Nov;17(11):2858-64.

3. Endometriose und Adenomyose sind eine nosologische Einheit: Beide sind das Resultat der Dislokation basalen Endometriums

Die Entwicklung einer Endometriose infolge Verschleppung von endometrialem Gewebe durch retrograde Menstruation in den Bauchraum ist die gegenw√§rtig g√§ngigste Theorie der Endometrioseentstehung. Sie wird unterst√ľtz durch die Beobachtung, dass endometriale Gewebsfragmente im Douglasraum gefunden werden, in Kultur wachsen und unter verschiedenen experimentellen Bedingungen implantieren. Die retrograde Menstruation ist ein physiologisches Ph√§nomen, aber nicht alle Frauen erkranken an einer Endometriose. In letzter Zeit konnte gezeigt werden, dass das eutope Endometrium von Frauen mit Endomtriose besondere Charakterika aufweist, die im eutopen Endometrium gesunder Frauen nicht gefunden werden. Dies unterst√ľtzt die Auffassung, dass der prim√§re Defekt bei Frauen mit Endometriose auf der Ebene der Schleimhaut des Uterus liegt. Es wurde des weiteren die Auffassung vertreten, dass Endometriose und Adenomyose eine Einheit bilden und die Ursache beider Erkrankungen in einer verst√§rkten peristaltischen Aktivit√§t des Uterus begr√ľndet ist. Die uterine Peristaltik ist im wesentlichen verantwortlich f√ľr den gerichteten Spermientransport in den Eileiter, auf dessen Seite der Eisprung stattfindet. Durch eine chronische Hyperperistaltik, wie sie bei Frauen mit Endometriose beobachtet wird, w√ľrden muskul√§re Dehiszenzen entstehen, in die Basalis unter Bildung einer Adenomyose vorwuchert. Die Endometriose w√ľrde sich parallel dadurch entwickeln, dass infolge der Hyperperistaltik vermehrt endometriale Fragmente w√§hrend der Menstruation in den Bauchraum gelangten und solche Fragmente implantierten, die ein st√§rkeres Potential zu Proliferation und infiltrativem Wachstum h√§tten. Am Ende des Zyklus ist das basale Endometrium die einzige Schicht, die √ľber ein proliferatives Potential verf√ľgt, w√§hrend die oberen, w√§hrend der Menstruation abgestossenen Schichten, die Funktionalis und Spongiosa, keine Teilungsaktivit√§t aufweisen und dem Zelltod anheim fallen. Neuere Untersuchungen zeigten au√üerdem, dass Endometrioseherde ebenso wie Adenomyoseherde eine muskul√§re Schicht aufweisen. Solches muskul√§re Gewebe durch Metaplasie aus Stroma zu entwickeln ist jedoch eine F√§higkeit, die auf das basale Stroma des Endometriums begrenzt ist. In Anbetracht dieser Daten und √úberlegungen wurde die Hypothese getestet, dass nicht nur die Adenomyose sondern auch die Endometriose durch Dislokation basalen Endometriums entsteht: die Adenomyose durch unmittelbare Infiltration von basalem Endometrium in die Uteruswand und die Endometriose durch die nornmalerweise nicht vorkommende Abstossung von Fragmenten der Basalis w√§hrend der Menstruation und deren Verschleppung in den Bauchraum. Durch immunhistochemische Untersuchungen des eutopen Endometriums, der darunter liegenden Muskulatur, von Adenomyose- und Endometrioseherden sowie von endometrialen Fragmenten im Menstrualblut konnte gezeigt werden, dass Endometeriose- und Adenomyoseherde sich wie das eutope basale Endometrium verhalten und dass Frauen mit Endometriose vermehrt basales Endometrium w√§hrend der Menstruation absto√üen. Diese Untersuchungsergebnisse unterst√ľtzen die Auffassung, dass die Endometriose ebenso wie die Adenomyose prim√§r eine Erkrankung des Uterus (Archimetra) darstellt und beide auf einer Dislokation von basalem Endometrium beruhen. Die Entwicklung von Muskulatur in Endometrioseherden weist darauf hin, dass die verschleppten Fragemente basalen Endometriums Stammzellcharakter haben und am Ort der Implantation s√§mtliche Schichten des primordialen (embryonalen) Uterus bilden. Die Abschilferung und Verschleppung ist prim√§r mechanisch-traumatischer Natur infolge der uterinen Hyperperistaltik. Letztere ist als St√∂rung der uterinen Funktion des gerichteten Spermientransportes auzufassen. Daher ist es nach Ansicht der Autoren zwingend, tiefere Einblicke in die Steuerung der uterinen Persistaltik und ihrer St√∂rungen zu erhalten. Literatur Leyendecker G, Herbertz M, Kunz G, Mall G.Endometriosis results from the dislocation of basal endometrium. Hum Reprod. 2002 Oct;17(10):2725-36.

Kunz G, Beil D, Huppert P, Leyendecker G. Structural abnormalities of the uterine wall in women with endometriosis and infertility visualized by vaginal sonography and magnetic resonance imaging. Hum Reprod. 2000 Jan;15(1):76-82.

Leyendecker G, Kunz G, Noe M, Herbertz M, Mall G.Endometriosis: a dysfunction and disease of the archimetra. Hum Reprod Update. 1998 Sep-Oct;4(5):752-62.

Leyendecker G, Kunz G, Wildt L, Beil D, Deininger H.Uterine hyperperistalsis and dysperistalsis as dysfunctions of the mechanism of rapid sperm transport in patients with endometriosis and infertility. Hum Reprod. 1996 Jul;11(7):1542-51.

Kunz G, Beil D, Deininger H, Wildt L, Leyendecker G. The dynamics of rapid sperm transport through the female genital tract: evidence from vaginal sonography of uterine peristalsis and hysterosalpingoscintigraphy. Hum Reprod. 1993 Nov;8 Suppl 2:72-6.

4. Transfer nur eines Embryos

Die multiple Schwangerschaft ist eine der wesentlichen Komplikationen der assistierten Reproduktion (ART). In den letzten Jahren haben sich die Resultate der ART u. a. durch verbesserte Kulturbedingungen und Transfertechniken sowie das PN-Scoring und das Embryoscoring erheblich verbessert. Bei zunehmender Schwangerschaftsrate trat damit die Komplikation der Mehrlingsschwangerschaft und ihre Vermeidung in das Interesse der Arbeitsgruppen. Pioniere in der Anwendung des elektiven ‚ÄěSingle Embryotransfer‚Äú(eSET) sind die Forscher um J. Gerrit aus Antwerpen. Eine Verringerung der Anzahl transferierter Embryonen von im Mittel 2,26 in 1998 auf im Mittel 1,79 in 2001 f√ľhrte zu keiner Verringerung des Schwangerschaftsrate aber zu einer Halbierung der Zwillingsrate von 30 auf 16%. In einer anderen Studie wurde √ľberpr√ľft, welche Wirkung der eSET auf Schwangerschafts- und Mehrlingsrate in einem ersten IVF/ICSI Zyklus bei Frauen unter einem Alter von 38 Jahren hat. Insgesamt partizipierten 262 Patientinnen in der Studie. 156 (64%) w√§hlten den Transfer von nur einem ‚Äětop quality‚Äú Embryo, wenn ein solcher verf√ľgbar war, und den Transfer von 2 Embryonen, wenn ein einzelner ‚Äětop-quality‚Äú- Embryo nicht vorlag (Gruppe 1). 87 (36%) w√§hlten den Transfer von 2 Embryonen unabh√§ngig von der Qualit√§t der Embryonen (Gruppe 2). In der ersten Gruppe fand sich eine Rate weiterf√ľhrender Schwangerschaften von 40% (63/156) mit einer Rate von 2% (1/63) an Zwillingsschwangerschaften. In der zweiten Gruppe fand sich eine Rate weiterf√ľhrender Schwangerschaften von 44% (38/87) mit 10 Zwillingsgravidit√§ten (26%). Frauen aus der ersten Gruppe mit dem Transfer von nur einem Embryo hatten eine Rate weiterf√ľhrender Schwangerschaften von 43% (54/127) ohne Zwillingsschwangerschaft. Die Schlussfolgerung lautet, dass ein eSET mehr als akzeptable ist im ersten IVF/ICSI-Versuch bei Frauen unter 38 Jahren.

Literatur

Gerris J, De Neubourg D, Mangelschots K, Van Royen E, Vercruyssen M, Barudy-Vasquez J, Valkenburg M, Ryckaert GElective single day 3 embryo transfer halves the twinning rate without decrease in the ongoing pregnancy rate of an IVF/ICSI programme. Hum Reprod. 2002 Oct;17(10):2626-31.

Impact of patients' choice for single embryo transfer of a top quality embryo versus double embryo transfer in the first IVF/ICSI cycle.Impact of patients' choice for single embryo transfer of a top quality embryo versus double embryo transfer in the first IVF/ICSI cycle. Hum Reprod. 2002 Oct;17(10):2621-5.

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Gerhard Leyendecker