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15.05.2004
 
Newsletter Nr. 27
 
FrĂĽhschwangerschaft
  1. Prognose von wiederholten Aborten bei reziproker Translokation

Gynäkologische Onkologie

  1. Tibolon versus kombinierter Hormonersatztherapie: Wirkungen auf die mammographische Dichte der Brust und histochemische Marker bei postmenopausalen Frauen
  2. Ist unter HRT das Mammakarzinom nicht so bösartig?

Gynäkologie

  1. Behandlung der Endometriose mit dem Aromatasehemmer Letrozol
  2. Stammzell-Marker im Endometrium

Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin

  1. Stören Myome bei der Assistierten Reproduktion?
  2. Tubare versus intrauterine Insemination bei unerklärbarer Sterilität
  3. Beginn der Gabe von GnRH-Antagonisten im IVF/IVF-ICSI-Zyklus
  4. Blastozystentransfer in der Assistierten Reproduktion

1. Prognose von wiederholten Aborten bei reziproker Translokation

Von 1284 Paaren mit wiederholten Fehlgeburten hatten 58 (4,5%) Translokationen, 11 davon vom Robertson’schen Typ. Elf der 18 Fälle mit paternaler reziproker Translokation und 21 der 29 Fälle mit weiblicher reziproker Translokation erlebten weitere Fehlgeburten.
SCHLUSSFOLGERUNG: Die Prognose bezĂĽglich weiterer Fehlgeburten ist extrem ungĂĽnstig bei Paaren mit entweder maternaler oder paternaler reziproker Translokation.

Literatur

Sugiura-Ogasawara M, Ozaki Y, Sato T, Suzumori N, Suzumori K. Poor prognosis of recurrent aborters with either maternal or paternal reciprocal translocations. Fertil Steril. 2004 Feb;81(2):367-73.

2. Tibolon versus kombinierter Hormonersatztherapie: Wirkungen auf die mammographische Dichte der Brust und histochemische Marker bei postmenopausalen Frauen

Eine randomisierte, Evaluator-geblindete Studie wurde bei 37 postmenopausalen Frauen durchgeführt, um den Effekt von Tibolon (Liviella®; Organon) auf die mammographische Dichte (BI-RADS Dichte Score) und auf die Expression von Markern für die Proliferation (Ki67) und Apoptose (Bcl-2) nach einer Behandlungsdauer von einem Jahr mit dem eines Kombinationspräparates aus equinen Östrogenen und Medroxyprogesteronazetat zu vergleichen. In der Tibolongruppe sank der Brustdichte-Score signifikant, während er in der Kontrollgruppe signifikant anstieg. In der Tibolongruppe sank die Expression des Proliferations- und stieg die des Apoptosemarkers. In der E/MPA-Gruppe verhielt es sich umgekehrt.
SCHLUSSFOLGERUNG: Eine einjährige Behandlung postmenopausaler Frauen mit Tibolon hatte im Vergleich mit der Behandlung eines Kombinationspräparates einen günstigen Effekt auf die mammographische Brustdichte und auf die Expression der Proliferations- und Apoptosemarker

Literatur

Valdivia I, Campodonico I, Tapia A, Capetillo M, Espinoza A, Lavin P. Effects of tibolone and continuous combined hormone therapy on mammographic breast density and breast histochemical markers in postmenopausal women. Fertil Steril. 2004 Mar;81(3):617-23.

3. Ist unter HRT das Mammakarzinom nicht so bösartig?

Nach den Ergebnissen des Women’s Health Initiative Trials führten die Autoren eine systematische Literaturrecherche durch, die sich auf die Annahme bezog, dass ein Brustkarzinom, welches unter einer HRT-Gabe diagnostiziert wurde, eine günstigere Prognose habe als ein solches, welches nicht unter einer HRT-Gabe auftrete. Nach kritischer Analyse der verschiedenen Studien kommen die Autoren zu dem Schluss, dass die o.g. Auffassung nicht gerechtfertigt ist.
SCHLUSSFOLGERUNG: Man kann nicht weiter vor Patientinnen die Ansicht vertreten, daß Brustkarzinome unter HRT eine günstigere Prognose hätten.

Literatur

Antoine C, Lieges F, Curly B, Pasting A, Rosenberg S. Women's Health Initiative. Influence of HRT on prognostic factors for breast cancer: a systematic review after the Women's Health Initiative trial. Hum Reprod. 2004 Mar;19(3):741-56. Epub 2004 Jan 29.

4. Behandlung der Endometriose mit dem Aromatasehemmer Letrozol. Eine Pilotstudie

Zehn Frauen mit zuvor chirurgisch und/oder medikamentös unbefriedigt behandelter Endometriose wurden mit einer Kombination aus dem Aromatsasehemmer (Letrozol; Femara®; Novartis-Pharma) (2,5 mg) und Norethisteron-Azetat (Gestakadin®-Tabl.; Kade) (Norethisteron-Jenapharm®-Tabl.; Jenapharm) (Primolut-Nor®-Tabl.; Schering) (Sovel®-Filmtabletten; Novartis-Pharma) (2,5 mg) über die Dauer von 6 Monaten behandelt. Additiv erhielten die Patientinnen Calcium und Vitamin D. Vor der Therapie erfolgte eine diagnostische und einen Monat nach ihrer Beendigung eine Kontroll-Laparoskopie. Schmerzscores wurden von den Patientinnen täglich niedergeschrieben. Die Therapie ergab einen signifikanten Abfall der Endometriosescores nach der ASRM-Klassifizierung und eine signifikante Abnahme der Schmerzscores. Die Knochendichte war nicht signifikant verringert.
SCHLUSSFOLGERUNG: Eine Aromatasehemmer-basierte medikamentöse Therapie wird als eine mögliche attraktive Alternative zur GnRH-Analogon-Therapie in der Behandlung der Endometriose angesehen. Vergleiche
Newsletter Nr. 2 vom 15.03.2000.

Literatur

Ailawadi RK, Jobanputra S, Kataria M, Gurates B, Bulun SE. Treatment of endometriosis and chronic pelvic pain with letrozole and norethindrone acetate: a pilot study. Fertil Steril. 2004 Feb;81(2):290-6.

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5. Stammzell-Marker im Endometrium

C-kit/CD117, CD34, bcl-2 sind Stammzellmarker bzw. Proliferations- und Apotosemarker. Immunhistochemisch konnte gezeigt werden, dass Stromastammzellen während des ganzen Lebens zyklusunabhängig im basalen Stroma nachzuweisen sind. Eine geringe Anzahl der latenten Stammzellen, die in der Basalis des Endometriums ruhen, besitzen das Potential zur mensenchymalen Differenzierung in muskuläre Elemente.
SCHLUSSFOLGERUNG von FERTICONSULT: Die Dislozierung solcher Stammzellen in einem Zellverbund mit Basalisfragmenten ereignet sich wahrscheinlich bei uteriner Hyper- und Dysperistaltik und fĂĽhrt zu Endometriose und Adenomyose.

Literatur

Cho NH, Park YK, Kim YT, Yang H, Kim SK. Lifetime expression of stem cell markers in the uterine endometrium. Fertil Steril. 2004 Feb;81(2):403-7.

6. Stören Myome bei der Assistierten Reproduktion?

Die Autoren vergleichen die IVF/IVF-ICSI-ET-Resultate von 245 Frauen mit Myomen mit den Ergebnissen bei 245 Frauen ohne Myome. Sie kommen zu dem Ergebnis, dass nur dann Myome mit einem Durchmesser von <4cm die Resultate der Assistierten Reproduktion beeinträchtigen, wenn sie das Cavum uteri erreichen oder Druck auf dieses ausüben. Subseröse oder intramurale Myome, die das Cavum Uteri nicht tangieren, hätten keinen Einfluss auf die Ergebnisse der Behandlung. Ab einer Größe von >4 cm intramuraler Myome ohne Beeinträchtigung des Cavum uteri könne ein negativer Effekt auf die Behandlung nicht ausgeschlossen werden.
KOMMENTAR von FERTICONSULT: Diese Daten stehen in einem gewissen Widerspruch zu einer anderen Arbeit, die sich mit dieser Fragestellung befasste (
Newsletter Nr. 12; November 2001) (Hart et al., 2001).

Literatur

Oliveira FG, Abdelmassih VG, Diamond MP, Dozortsev D, Melo NR, Abdelmassih R. Impact of subserosal and intramural uterine fibroids that do not distort the endometrial cavity on the outcome of in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril. 2004 Mar;81(3):582-7.

Hart R, Khalaf Y, Yeong C-T, Seed P, Taylor A, Braude P (2001). A prospective controlled study of the effect of intramural uterine fibroids on the outcome of assisted conception. Hum. Reprod. 2411-2417

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7. Tubare versus intrauterine Insemination bei unerklärbarer Sterilität

Eine randomisierte, prospektive Überkreuzstudie wurde bei 56 Patientinnen mit unerklärbarer Sterilität durchgeführt, um die tubare Insemination (fallopian tube sperm perfusion) (FSP)) mit der intrauterinen Insemination (IUI) nach kontrollierter ovarieller Stimulation zu vergleichen. Insgesamt wurden 127 Zyklen (58 FSP; 69 IUI) durchgeführt. Die klinische Schwangerschaftsrate pro Zyklus betrug 21.7% nach IUI und 8,6% nach FSP.
SCHLUSSFOLGERUNG: Bei unerklärbarer Sterilität ist die IUI der intratubaren Insemination überlegen.

Literatur

Biacchiardi CP, Revelli A, Gennarelli G, Rustichelli S, Moffa F, Massobrio M. Fallopian tube sperm perfusion versus intrauterine insemination in unexplained infertility: a randomized, prospective, cross-over trial. Fertil Steril. 2004 Feb;81(2):448-51.

8. Beginn der Gabe von GnRH-Antagonisten im IVF/IVF-ICSI-Zyklus

Der Beginn der Gabe eines GnRH-Antagonisten (Ganirelix; Orgalutran®; Organon) (Cetrorelix, Cetrotide®; Serono) kann nach dieser Studie, die mit Ganirelix durchgeführt wurde, durchaus erst ab einem Follikeldurchmesser von 14 mm erfolgen, ohne das Resultat der Behandlung zu beeinträchtigen. Dadurch würden auch die Dauer der Gabe des Antagonisten und die Kosten reduziert.
KOMMENTAR: Ein Follikeldurchmesser von 14 mm entspricht etwa dem 10 "Spritzentag" (ST) der kontrollierten ovariellen Stimulation (COH). Die HCG-Gabe (Choragon®; Ferring) (Predalon®; Organon) erfolgt in der Regel am 12. oder 13. ST.

Literatur

Klipstein S, Reindollar RH, Regan MM, Alper MM. Initiation of the gonadotropin-releasing hormone antagonist ganirelix for in vitro fertilization cycles in which the lead follicle is >14 mm. Fertil Steril. 2004 Mar;81(3):714-5.

9. Blastozystentransfer in der Assistierten Reproduktion

Der Blastozystentransfer wird in der Literatur nach wie vor kontrovers diskutiert. Die für den Newsletter ausgewählten Arbeiten sind eine retrospektive Studie über insgesamt 4165 Transfers und zwei prospektive, randomisierte Studien. In der retrospektiven Studie (Pantos et al.) zeigte sich der Blastozystentransfer gegenüber Transfers in der früheren Embryonalentwicklung (Tag 2; Tag 3) in Bezug auf die Schwangerschaftsrate überlegen. Gardner et al. zeigen, dass mit einem Transfer von nur einer Blastozyste eine hohe Einlingsschwangerschaftsrate zu erzielen ist (60%). In der Studie von Levitas et al. führt die Blastozystenkultur mit Transfer von Blastozysten bei Frauen, die nach drei Zyklen mit Tag-2/3-Transfer nicht konzipiert hatten, zu einer akzeptablen Schwangerschaftsrate (22% versus 13% bei Tag 2/3-Transfer).
KOMMENTAR: Besonders unter deutschen Reproduktionsmedizinern wird die Blastozystenkultur und der Blastozystentransfer unter Berufung auf das Embryonenschutzgesetz abgelehnt. Dies ist eine irrige Vorstellung. Es muss berufsrechtlich geklärt werden, ob aus Gründen des Gesundheitsschutzes von Mutter und Kind(ern) mehr als drei Embryonen mit dem Ziel einer intakten Schwangerschaft generiert werden können. Bereits heute ist definitiv klar, dass eine Patientin bei Vorliegen von drei "guten" Tag-3-Embryonen (8-Zellstadium) oder drei (expandierten) Blastozysten (Tag 5) auf der Basis der informationellen Selbstbestimmung zur Vermeidung einer gefährdenden Mehrlingsschwangerschaft den Transfer von drei Embryonen ablehnen kann. Das Risiko einer Zwillings- oder Drillingsschwangerschaft läßt sich am besten abschätzen und somit die informationelle Selbstbestimmung erst verwirklichen, wenn eine Blastozystenkultur durchgeführt wird.

Literatur

Pantos K, Makrakis E, Karantzis P, Stavrou D, Grammatis M, Chronopoulos K. Blastocyst versus early cleavage embryo transfer: a retrospective analysis of 4,165 transfers. Clin Exp Obstet Gynecol. 2004;31(1):42-4.

Gardner DK, Surrey E, Minjarez D, Leitz A, Stevens J, Schoolcraft WB. Single blastocyst transfer: a prospective randomized trial. Fertil Steril. 2004 Mar;81(3):551-5.

Levitas E, Lunenfeld E, Har-Vardi I, Albotiano S, Sonin Y, Hackmon-Ram R, Potashnik G. Blastocyst-stage embryo transfer in patients who failed to conceive in three or more day 2-3 embryo transfer cycles: a prospective, randomized study. Fertil Steril. 2004 Mar;81(3):567-71.

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Gerhard Leyendecker