Ferticon  

Newsletter

Inhaltsverzeichnis

Zurück    Weiter

22.03.2005
 
Newsletter Nr. 2/2005
 
Reproduktionsmedizin
  1. Blastozyste und Blastozystenkultur
  2. Kinderwunsch
  3. Die Gesundheit von 5 Jahre alten ICSI-Kindern
  4. Ergebnisse von ICSI bei Azoospermie mit und ohne Samenleiterverschluss
  5. Die uterine Peristaltik und die Entwicklung einer Endometriose

Geburtshilfe

  1. Spontanpartus oder elektive Re-Sectio nach vorausgegangenem Kaiserschnitt.

1. Blastozyste und Blastozystenkultur

Die Blastozystenkultur ist die konsequente und logische Weiterentwicklung der Embryokultur, die in Deutschland normalerweise nur bis zum 2. oder 3. Tag nach Gewinnung der Eizellen vorgenommen wird. Hierbei befinden sich die Embryonen im Zwei- oder Vierzell-, bzw. maximal im Achtzellstadium. Die Blastozystenkultur bedeutet dagegen die Kultur von Embryonen bis zum 5. Tag nach Gewinnung der Eizellen. An diesem Tag, dem 5. Tag nach der Punktion (P+5), liegt im Idealfall eine expandierte Blastozyste vor, bei der eine innere Zellmasse, die das spĂ€tere Kind, und eine Ă€ußere Zellmasse vor, die den Mutterkuchen bilden wird. Die expandierte Blastozyste sprengt die EizellhĂŒlle, schlĂŒpft (engl. to hatch) und kann sich in die GebĂ€rmutterschleimhaut einnisten. Bezogen auf den Tag der Punktion (P) durchlaufen im Eileiter (in vivo) oder im Kultursystem (in vitro) die Eizellen bzw. die Embryonen folgende Stadien:

Alle o.g. Phasen mĂŒssen im Reagenzglas oder in der GebĂ€rmutter regelhaft durchlaufen werden, damit eine Schwangerschaft entstehen kann.
Nur etwa 30% aller Eizellen im PN-Stadium entwickeln sich in eine Blastozyste, und eine Blastozyste selbst hat ihrerseits die Chance einer Schwangerschaft von 30-50%. Dies bedeutet, dass eine Eizelle im PN-Stadium nur eine Schwangerschaftswahrscheinlichkeit von 10 bis maximal 15% aufweist. Nach dem deutschen Embryonenschutzgesetz (EschG) dĂŒrfen jedoch nur maximal drei Embryonen in einem Behandlungszyklus entstehen. Dies bedeutet, dass aus der Schar der vorliegenden PN’s drei fĂŒr die weitere Embryonenkultur ausgewĂ€hlt werden mĂŒssen, was (einmalig in der Medizin!) einem Lotteriespiel gleichkommt.
Durch EinfĂŒhrung des PN-Scorings, also der genauen mikroskopischen Beurteilung der Eizellen im PN-Stadium, konnte allerdings eine Verbesserung herbei gefĂŒhrt werden, in dem diese Methode erlaubt, Eizellen im PN-Stadium mit höherem Entwicklungspotential gezielt auszuwĂ€hlen.
Gelegentlich wird die Ansicht vertreten, dass unter den Bedingungen des deutschen EschG die Blastozystenkultur keinen Vorteil gegenĂŒber der herkömmlichen Zweitagekultur biete, da mit der Auswahl von zwei oder drei Eizellen im PN-Stadium das weitere Geschehen zwangslĂ€ufig vorprogrammiert sei. Dies ist nicht der Fall. Das Öffnen der „black box“ vom Vierzell- bis in das Blastozystenstadium bietet erhebliche Vorteile fĂŒr den laufenden und spĂ€tere Behandlungszyklen.

Genauere Informationen hierzu mit entsprechendem Bildmaterial finden sich in der PDF-Datei zum Download des Kunderwunsch-Zentrums Darmstadt.

Prof. Dr. med. Gerhard Leyendecker

TOP

2. Kinderwunsch

Noch vor 25-30 Jahren bekamen Frauen ihr erstes Kind in ihren frĂŒhen Zwanzigern, und der Kinderwunsch war mit 30 Jahren in der Regel abgeschlossen. Zwar wollen auch heute noch die meisten Frauen bzw. Paare ein Kind, aber an die Verwirklichung dieses Wunsches wird erst in einem Alter von 30 Jahren oder sogar spĂ€ter gedacht. HĂ€ufig stellt sich dann die gewĂŒnschte Schwangerschaft nicht ein. Man weiß seit langem, dass etwa 10 bis 15% aller Paare mit Kinderwunsch nicht spontan schwanger werden, ihnen kann jedoch Ă€rztlich geholfen werden. HĂ€ufig stellen sich die Paaren die Frage: "Wie lange sollen wir noch warten, wann sollen wir medizinische Hilfe in Anspruch nehmen?" Diese Frage ist um so drĂ€ngender, wenn "die Zeit abzulaufen" scheint.
Heute ist bekannt, dass bei Paaren ohne eine Störung der FortpflanzungsfĂ€higkeit in 80-90% der FĂ€lle die gewĂŒnschte Schwangerschaft binnen eines halben Jahres eintritt. Bei den ĂŒbrigen Paaren liegen hĂ€ufig entweder bei dem Mann, der Frau oder bei beiden Faktoren vor, die den Eintritt einer Schwangerschaft erschweren oder unmöglich machen. Nach Ablauf eines Jahres kann dies bei nahezu allen FĂ€llen angenommen werden. Es sollten spĂ€testens dann gezielte Untersuchungen bei beiden Partnern erfolgen. Experten können schnell zu einer KlĂ€rung der Ursache kommen und die erforderliche Behandlung einleiten.
Mit der AbklĂ€rung des unerfĂŒllten Kinderwunsches nicht zu lange zu warten, gilt insbesondere fĂŒr Frauen jenseits des 35. Lebensjahres. Es beginnt dann allmĂ€hlich die Erschöpfung der Eierstöcke, so dass die Anzahl der Eizellen, die zu einer Schwangerschaft fĂŒhren können, sinkt. Erfolgreiche Behandlungen sind allerdings in EinzelfĂ€llen auch noch nach dem 40. Lebensjahr möglich.
Sollten Beschwerden vorliegen, die auch ohne Ă€rztliche Diagnose den Verdacht auf eine Störung aufkommen lassen, wie unregelmĂ€ĂŸigen Blutungen oder Regelschmerzen, dann sollte die AbklĂ€rung sofort erfolgen.
Besondere Beachtung muss auch der Struktur der GebĂ€rmutter gegeben werden. Sicherlich gibt es Schwangerschaften bei einem Uterus myomatosus. Sollten jedoch Myome bei einer Patientin mit Kinderwunsch vorliegen, so sollte sehr sorgfĂ€ltig geprĂŒft werden, ob nicht doch eine Entfernung der Myome vor Beginn der eigentlichen SterilitĂ€tstherapie vorgenommen werden sollte. Dies gilt mit Sicherheit fĂŒr große Myome und solche, die in der NĂ€he der GebĂ€rmutterhöhle liegen. Da der Großteil der Patientinnen jenseits des 30. Lebensjahres den Arzt wegen Kinderwunschproblemen aufsucht, sollte folgende Regel gelten: Möglichst jede Pathologie erkennen und beseitigen, damit alle Faktoren, die einer erfolgreichen Schwangerschaft im Wege stehen, beseitigt sind. Dies ist die Auffassung der Ärzte und Ärztinnen des Kinderwunsch-Zentrums in Darmstadt.

Prof. Dr. med. Gerhard Leyendecker

3. Die Gesundheit von 5 Jahre alten ICSI-Kindern

Über eine Million Kinder sind mittlerweile weltweit durch die Assistierte Reproduktion zur Welt gekommen. Neue Techniken, insbesondere die ICSI-Methode, hat zu einer erheblichen Erweiterung der Indikation gefĂŒhrt. Über die Gesundheit der Postpartalperiode der Kinder nach Assistierter Reproduktion liegen viele Publikationen vor. Generell haben diese Daten gezeigt, dass Missbildungen bei diesen Kindern etwas gehĂ€ufter auftreten als bei Kindern nach Spontankonzeption. Daten ĂŒber die Gesundheit Ă€lterer Kinder nach der Postpartalperiode liegen bisher nicht vor. In der vorliegenden Arbeit werden 540 Kinder nach ICSI, 538 natĂŒrlich konzipierte und 437 Kinder nach IVF im Alter von 5 Jahren mit einander verglichen. Es werden sehr sorgfĂ€ltig die möglichen Fehler durch Selektion der jeweiligen Gruppen diskutiert. Mit 4,2% finden sich bei ICSI-Kindern die höchsten Missbildungsraten, gefolgt von den IVF-Kindern. Beide Missbildungsraten liegen höher als bei Kindern nach Spontankonzeption. Die Missbildungsraten bei ICSI-Kindern gehen zu einem großen Teil zu Lasten von Missbildungen des Urogenitalsystem bei Knaben. Dies ist nicht verwunderlich, da doch ein erheblicher Teil der ICSI-VĂ€ter eine kongenitale Störung des Urogenitalsystems aufweist. Dieser Aspekt muss Gegenstand der Beratung bei ICSI-Behandlung sein. Die ICSI-Methode als solche ist offenbar kein Grund fĂŒr eine erhöhte Missbildungsrate.

Literatur

Bonduelle M, Wennerholm UB, Loft A, Tarlatzis BC, Peters C, Henriet S, Mau C, Victorin-Cederquist A, Van Steirteghem A, Balaska A, Emberson JR, Sutcliffe AG. A multi-centre cohort study of the physical health of 5-year-old children conceived after intracytoplasmic sperm injection, in vitro fertilization and natural conception. Hum Reprod. 2005 Feb;20(2):413-9. Epub 2004 Dec 2.

TOP

4. Ergebnisse von ICSI bei Azoospermie mit und ohne Samenleiterverschluss (obstruktive und nicht-obstruktive Azoospermie)

Bei TESE-ICSI (ICSI nach operativer Samengewinnung) bei Azoospermie infolge Samenleiterverschluss betrug die kumulative Schwangerschaftsrate nach drei Zyklen 35% (bei erwarteten 48%). Bei nicht obstruktiver Azoospermie (Reifungsstop; atrophische Sklerose; Keimzellaplasie) betrug die kumulative Schwangerschaftrate nach drei Zyklen nur 17% (bei erwarteten 31%). Die nicht-obstruktive Azoospermie hat demnach die ungĂŒnstigere Prognose bei TESE-ICSI. Ganz abgesehen davon ist bereits die Samengewinnungsrate bei dieser Form der Azoospermie gegenĂŒber der Verschlussazoospermie deutlich reduziert.

Literatur

Osmanagaoglu K, Vernaeve V, Kolibianakis E, Tournaye H, Camus M, Van Steirteghem A, Devroey P. Cumulative delivery rates after ICSI treatment cycles with freshly retrieved testicular sperm: a 7-year follow-up study. Hum Reprod. 2003 Sep;18(9):1836-40.

TOP

5. Die Rolle der uterinen Peristaltik bei der Entwicklung einer Endometriose

Von Sampson stammt die Vorstellung, dass die Endometriose im Bauchraum durch Verschleppung der GebĂ€rmutterschleimhaut ĂŒber die Eileiter wĂ€hrend der Menstruation entstĂŒnde (s.g. retrograde Menstruation). Viele Forscher vor allem aus dem anglo-amerikanischen Raum folgerten daraus, dass die Endometriose ein "immunologisches Problem" sei, indem bei betroffenen Patientinnen das Immunsystem im Bereich des Bauchfells des durch retrograde Menstruation anfallenden Schleimhautgewebes nicht "mehr Herr werde". In der Tat sind ImmunphĂ€nomene bei Patientinnen mit Endometriose nachweisbar.
Nach Entdeckung und genauer Beschreibung des uterinen Mechanismus des gerichteten Spermientransportes durch peristaltische Kontraktionen der innersten Muskelschicht des Uterus (Archimyometrium), also nach Entdeckung der physiologischen Funktion des retrograden Transportes der GebĂ€rmutter, die durch die Hormone des Eierstocks gesteuert wird, war es naheliegend, in systematischen Untersuchungen der Frage nachzugehen, ob eine Störung dieser uterinen Funktion die Ursache fĂŒr die Entstehung der Endometriose sei. Es wurde somit folgendes Konzept entwickelt: Die Endometriose ist primĂ€r eine Erkrankung des Uterus. Eine Reihe von Untersuchungsergebnissen untermauern dieses Konzept.

  1. Frauen mit Endometriose zeigen eine uterine Hyperperistaltik.
  2. Frauen mit Endometriose stoßen bei der Menstruation nicht nur die obere Schleimhautschicht (Funktionalis) sondern auch die basale Schicht (Basalis) ab.
  3. Frauen mit Endometriose weisen mit einer PrÀvalenz von 80-90% eine uterine Adenomyose auf.
  4. Frauen mit Endometriose weisen einen Hyperestrogenismus in der GebĂ€rmutterschleimhaut auf. D.h. in der Schleimhaut selbst werden vermehrt Estrogene gebildet, die lokale Effekte ausĂŒben. HierfĂŒr gibt es mehrere direkte und indirekte Hinweise: Im Menstrualblut von Frauen mit Endometriose ist der Östrogenspiegel höher als bei gesunden Frauen, wĂ€hrend die peripheren Hormonspiegel sich nicht unterscheiden. Die Basalschicht, welche die Östrogene produziert, ist bei Frauen mit Endometriose doppelt so dick wie bei Frauen ohne Endometriose. In der Schleimhaut von Frauen mit Endometriose konnte ein Gen identifiziert werden, das 40fach gegenĂŒber der Norm hochreguliert ist. Die Hochregulation erfolgt durch Östrogene.
Auf eine kurze Formal gebracht entsteht die Endometriose/Adenomyose durch eine Interferenz der vom Ovar gesteuerten uterinen Peristaltik durch die vermehrt gebildeten Östrogene der Basalschicht der GebĂ€rmutter. Die Folge davon ist eine Hyperperistaltik, die zu einer verstĂ€rkten Verschleppung von Gewebsfragmenten der Basalis in den Bauchraum und zu einem Vorwuchern der Basalis in die Uterusmuskulatur fĂŒhrt. Verschleppte Basalis hat den Charakter von Stammzellgewebe. Am Ort der Einnistung bildet das Bindewebe (Stroma) der Schleimhaut Muskelfasern, so dass Endometriose- und Adenomyoseherde letztlich „Miniuteri“ darstellen, die im großen und ganzen das gleiche biochemische Potential der normalen GebĂ€rmutter aufweisen.
Eine ganz wesentliche Funktion der normalen GebĂ€rmutterschleimhaut besteht in immunologischen Leistungen, die möglicherweise etwas mit der Einnistung des Embryos, aber auch mit der Abwehr von Infektionen zu tun haben. So wandern zum Beispiel in der zweiten ZyklushĂ€lfte weiße Blutkörperchen in die oberste Schicht der Schleimhaut ein und werden mit der Menstruation abgestoßen. Auch die Endometriose- und Adenomyoseherde weisen als ektope Miniuteri diese immunologischen Leistungen auf. Allerdings ist eine Abstoßung wĂ€hrend der Menstruation nicht möglich. Es kommt zu EntzĂŒndungsreaktionen mit Schmerzen. Die o.g. ImmunphĂ€nomene bei Endometriose sind daher als SekundĂ€rphĂ€nomene anzusehen und stellen nicht die Ursache der Endometriose dar.
Die weitere Endometrioseforschung muss sich darauf konzentrieren, die Ursache(n) des „basalen Hyperestrogenismus“ zu finden.

Literatur

Leyendecker G, Kunz G, Herbertz M, Beil D, Huppert P, Mall G, Kissler S, Noe M, Wildt L. Uterine peristaltic activity and the development of endometriosis. Ann N Y Acad Sci. 2004 Dec;1034:338-55.

Absenger Y, Hess-Stumpp H, Kreft B, Kratzschmar J, Haendler B, Schutze N, Regidor PA, Winterhager E. Cyr61, a deregulated gene in endometriosis. Mol Hum Reprod. 2004 Jun;10(6):399-407.

TOP

6. Spontanpartus oder elective Re-Sectio nach vorausgegangenem Kaiserschnitt.

Nach vorausgegangenem Kaiserschnitt strebten in der vorgelegten Studie 17.898 Frauen eine Spontangeburt an (Gruppe A) und 15.801 Frauen unterzogen sich einer elektiven Re-Sectio (wĂ€hlten erneut einen Kaiserschnitt) (Gruppe B). Eine symptomatische Uterusruptur fand sich in 124 FĂ€llen bei Gruppe A (0,7%). Eine hypoxisch-ischĂ€mische Enzephalopathie (HIE) fand sich in 12 FĂ€llen in Gruppe A und in keinem Fall in Gruppe B (p<0,001). Sieben der FĂ€lle von HIE traten bei Uterusruptur auf. Die Notwendigkeit von Hysterektomien war gleich bei beiden Gruppen (0,2 vs 0,3%), ebenso die rate mĂŒtterlicher TodesfĂ€lle (0,02 vs 0,04%). Das Auftreten von Endometritiden und die Notwendigkeit von Blutransfusionen war in Gruppe A höher als in Gruppe B (2,9 vs 1.8% und 1,7 vs 1,0%). Spontanpartus nach Sectio birgt ein höheres perinatales Risiko als eine elektive Re-Sectio. Obwohl das Risiko insgesamt gering ist, bedarf es jedoch einer Beratung der Frauen hinsichtlich des Risikos.

Literatur

Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, Leindecker S, Varner MW, Moawad AH, Caritis SN, Harper M, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M, Carpenter M, Peaceman AM, O'Sullivan MJ, Sibai B, Langer O, Thorp JM, Ramin SM, Mercer BM, Gabbe SG; Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. 2004 Dec 16;351(25):2581-9. Epub 2004 Dec 14.

TOP

Zurück    Weiter

  Newsletter
  abonnieren?

Gerhard Leyendecker