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Endometriose

  Inhaltsverzeichnis

  5.3.3 Gesteigerte Infektabwehr        6 Von der Adenomyose zur Endometriose - die bevorzugten Stellen einer Endometriose (Pršdilektionsorte)

5.4 Modell fŁr die Entstehung der Endometriose

Aus diesen Beobachtungen läßt sich unter Einbeziehung biochemischer Vorgänge ein Modell der Entstehung der Endometriose entwerfen.

Wie bereits festgestellt, sind Endometriose und Adenomyose sehr h√§ufige Erkrankungen. Es ist daher anzunehmen, da√ü ihre Entstehung unmittelbar mit den Funktionen der Geb√§rmutter im Rahmen der Fortpflanzung zusammenh√§ngt. Bei der Adenomyose, unter der h√§ufig Frauen am Ende des geb√§rf√§higen Alters leiden, wird angenommen, da√ü durch Gewebstraumatisierung infolge Schwangerschaft und Geburt √ľberschie√üende Reparaturvorg√§nge und Gewebsproliferationen stattfinden und somit Wucherungen von Gewebselementen der Archimetra in die Tiefe der Geb√§rmuttermuskulatur ausl√∂sen. Diese Auffassung wird durch die Beobachtung unterst√ľtzt, da√ü iatrogene (√§rztlich hervorgerufene) Gewebstraumatisierung z.B. durch Endometriumsablation zur Adenomyose f√ľhren kann.

Derartige durch den Reproduktionsprozeß bedingte Traumatisierungen mit entsprechender Gewebsproliferationen und Aussaat des proliferierenden Gewebes in die Bauchhöhle sind bei jungen Frauen zunächst nicht verständlich.

Mit Beginn der Geschlechtsreife ist jedoch der Uterus durch die dauernde peristaltische Aktivit√§t der Ringmuskulatur des Stratum subvasculare einer Dauerbelastung ausgesetzt. An der Nahtstelle der Zirkul√§rmuskulatur im Bereich des oberen Geb√§rmutterk√∂rpers, wo eine √úberkreuzung der zirkul√§ren Fasern infolge des Zusammenschlusses der urspr√ľnglich paarigen Geb√§rmutter in der Embryonalperiode zu einem Organ erfolgte (Fundo-cornuale Raphe), kommt es zu mikroskopischen Zerrei√üungen mit nachfolgenden Entz√ľndungs- und Reparaturprozessen, die sich in Proliferationsvorg√§ngen manifestieren (Abbildung 5). Diese Dauertraumatisierung erfolgt offenbar besonders unter den Bedingungen der Hyperperistaltik, wie sie bei Frauen mit Endometriose beobachtet wird.

Dauertrauma, Entz√ľndungsreaktion sowie Proliferation setzen unspezifische aber auch f√ľr den Uterus spezifische biochemische Prozesse in Gang (Tabelle 5) (Punkt 1 in Abbildung 11). In der Art eines Circulus vitiosus (Teufelskreises) verst√§rken sich diese biochemischen Prozesse, so da√ü Funktionen der Archimetra - Gewebsproliferation und Aktivierung der Entz√ľndungsabwehr und auch die uterine Peristaltik - lokal am Herd der Traumatisierung gesteigert werden.




Abbildung 11: Schematische Darstellung der Entstehung der Endometriose (nächste Seite).

Ein ganz entscheidendes biochemisches Ereignis in diesem Proze√ü ist die Aktivierung des Enzyms P450-Aromatase, welches in der Geb√§rmutterschleimhaut durch Umwandlung von hormonalen Vorstufen in √Ėstrogene lokal die Gewebsspiegel dieses Hormons anhebt. Unter Vermittlung von Wachstumsfaktoren (Punkt 3 in Abbildung 11.) f√ľhren die erh√∂hten √Ėstrogenkonzentrationen zu einer gesteigerten Proliferation und zu einer Infiltration der Archimetra in die √ľbrige Wand der Geb√§rmutter (Punkt 4 in Abbildung 11 und Abbildung 12). Die Infiltration zerst√∂rt die Kontinuit√§t der Zirkul√§rmuskulatur, so da√ü eine Dysperistaltik sowie durch Aktivierung der kurzen B√ľndel des Stratum vasculare durch das Oxytocin der Schleimhaut ein erh√∂hter Innendruck der Geb√§rmutter entsteht (Punkt 5 in Abbildung 11). Als Folge davon bricht der gerichtete Spermientransport zusammen und es kommt zur funktionellen uterinen Subfertilit√§t und Sterilit√§t (Punkt 6 und 7 in Abbildung 11). Die funktionelle Sterilit√§t mag noch dadurch verst√§rkt werden, da√ü die nicht regelrecht transportierten Spermien im Cavum uteri durch die infolge der Aktivierung der Entz√ľndungskaskade vermehrt vorhandenen Makrophagen abget√∂tet werden.

Der Uterus in der Pathophysiologie der Endometriose:
ohne Endometriose mit Endometriose
Normoperistaltik
gerichteter Samentransport
chronische Hyperperistaltik
Mikrotraumen Entz√ľndungsrektion
infiltrative Expansion der Archimetra
Dysperistaltik
behinderter Samentransport


Abbildung 12: Schematische Darstellung der Uteruswand bei Endometriose/Adenomyose (rechts) im Vergleich zum krankheitsfreien Zustand (links). Anteile des Endometriums bzw. der Archimetra wuchern in die Tiefe vor, wobei die Struktur zerstört und die peristaltische Funktion des Stratum subvasculare beeinträchtigt wird.

Die Sterilität bei milder Endometriose beruht daher nicht auf den Endometrioseherden des Bauchraumes sondern auf dem behinderten Spermientransport infolge der funktionellen und strukturellen Störung der Archimetra.

Die infiltrative Expansion der Archimetra kann im Uterus zum Vollbild der Adenomyose f√ľhren (Punkt 15 in Abbildung 11). Diese kann die gesamte Geb√§rmutterwand durchsetzen und durch die Serosa nach au√üen durchbrechen mit der Folge einer massiven Endometriose im Bauchraum (Abbildung 14).

Endometriose und Adenomyose als pathogenetische Einheit:

  • Endometriose
    Das veränderte Endometrium hat noch Kontakt zum Cavum uteri: Transtubare Aussaat wahrscheinlich.


  • Adenomyose

    Das in die Tiefe gedrungene veränderte Endometrium gelangt mit geringer Wahrscheinlichkeit zur Aussaat.


    Abbildung 13: Entwicklung einer Endometriose aus einer Adenomyose. Bei oberfl√§chlichen archimetralen Proliferationsherden (oberfl√§chliche Adenomyose) haben ver√§nderte Zellen mit erh√∂htem Wachstumspotential Zugang zum Uteruscavum und k√∂nnen von dort durch die Hyperperistaltik und auch im Zuge der retrograden Menstruation √ľber die Tuben in die Bauchh√∂hle gesp√ľlt werden. Die transtubare Aussaat ist der h√§ufigste Ausbreitungsweg einer Endometriosis genitalis interna. W√§chst eine Adenomyose in die Tiefe des Myometriums so entstehen lange und d√ľnne, m√∂glicherweise sogar verstopfte Ausf√ľhrungsg√§nge der adenomyotischen Knoten zum Cavum uteri. Das proliferativ aktive Zentrum der Adenomyose ist nun abgekapselt, so da√ü keine proliferativ aktiven Zellen mehr √ľber die Eileiter in die Bauchh√∂hle gelangen. Infolgedessen kann die Endometriose im Bauchraum abheilen und vernarben. Selten bricht eine proliferative Adenomyose durch die Geb√§rmutterwand durch. Es kommt dann zu einer massiven Aussaat aktiver Zellen und damit einer Endometriose im Bauchraum.

    Der typische Ausbreitungsweg f√ľr Zellen und Gewebsteile der Archimetra ist jedoch der √ľber die Tuben als pr√§existenter Verbindungen zwischen Geb√§rmutter- und Peritonealh√∂hle (Punkt 11 in Abbildung 11 und Abbildung 13). Grunds√§tzlich werden bei der retrograden Menstruation und auch sonst w√§hrend des ganzen Zyklus Endometriumszellen √ľber die Eileiter in den Bauchraum gesp√ľlt. Diese haben jedoch nicht das Potential der Implantation und weiteren Proliferation, so da√ü Frauen wegen der transtubaren Aussaat alleine noch keine Endometriose entwickeln. Insofern ist die Theorie von Sampson unvollst√§ndig. Es kommt erst zur Endometriose, wenn Zellen des adenomyotischen Prozesses der Archimetra mit gesteigertem Potential zur Implantation und Proliferation in den Bauchraum gelangen.

    Von diesen qualitativen Ver√§nderungen k√∂nnen die Zellen der Archimetra in unterschiedlichem Ausma√ü betroffen sein, so da√ü entweder lediglich eine peritoneale Plaque-Endometriose (milde Endometriose (Punkt 9 in Abbildung 11) oder eine infiltrative Endometriose mit Adh√§sionen und tubo-ovarieller Sterilit√§t resultieren (Punkte 12, 13, 14 in Abbildung 11). Die implantierten Gewebsfragmente der Archimetra besitzen die biochemischen Ver√§nderungen des Muttergewebes, von dem sie stammen, so zum Beispiel die verst√§rkte Expression der P450-Aromatase. Es ist somit m√∂glich, da√ü auch auf der Ebene der Endometrioseherde noch qualitative Ver√§nderungen des Gewebes mit einer Zunahme an infiltrativem Potential stattfinden. Somit k√∂nnte eine milde Endometriose in eine infiltrative Endometriose √ľbergehen.

    Die Endometriose ist demnach prim√§r als Endometriosis genitalis interna oder Adenomyose eine Erkrankung des Uterus bzw. der Archimetra aufgrund von Ver√§nderungen, die prim√§r nur dort stattfinden k√∂nnen. Die Endometriose des Bauchraumes ist somit lediglich ein nicht obligates Sekund√§rph√§nomen. Dies bedeutet, da√ü adenomyotische Ver√§nderungen nicht zwangsl√§ufig zu einer Endometriose f√ľhren m√ľssen, die Endometriosis genitalis interna andererseits aber eine zwingende Voraussetzung f√ľr die Entwicklung einer externen Endometriose ist.

    Die adenomyotische Infiltration der Gebärmutterwand bei Frauen mit Endometriose kann, wie oben bereits beschrieben, mit modernen bildgebenden Verfahren nachgewiesen werden. Während fertile Frauen ohne Endometriose in der Vaginalsonographie und in der Magnetresonanz ein intaktes Stratum subvasculare aufweisen (der sog. Halo), ist dieses bei Frauen mit Endometriose signifikant im Sinne einer Infiltration der Archimetra in die darunterliegende äußere Muskelwand verbreitert (Abbildungen 8). Mit zunehmendem Alter der Frauen mit Endometriose werden die Infiltrationen tiefer, und in Bezug auf die Längsachse der Gebärmutter sind sie bevorzugt in der Mittellinie und somit im Bereich der fundo-cornualen Raphe der Zirkulärmuskulatur zu finden (Abbildung 14).




    Abbildung 14: Sagittale Destruktion des "Halo" bei Endometriose. Das Vorwuchern der Archimetra (dunkel) ist in der Mittellinie besonders ausgeprägt.

    Mikroskopische Untersuchungen zeigen, da√ü adenomyotische Infiltrationen des Stratum vasculare vorwiegend im lockeren Bindegewebe entlang der Gef√§√üe stattfinden. Auch bei der externen Endometriose finden die infiltrativen Proliferationen bevorzugt im Gewebe unter dem Bauchfell, in peritonealen L√ľcken L√ľcken im Bauchfell) sowie entlang der Sacrouterinb√§nder und im lockeren Bindegewebe hinter dem Geb√§rmutterhals statt. Es ist m√∂glich, da√ü intaktes Peritoneum sowie eine intakte Schicht muskul√§ren Gewebes durch spezifische zellul√§re Interaktion eine Proliferations- und Infiltrationsbarriere f√ľr endometriales Stroma darstellt und mit lockerem Mesenchym gef√ľllte Gewebsl√ľcken dagegen einen Proliferationsreiz in der Weise bilden, da√ü embryonales Wachstumspotential des M√ľller-Gang-Gewebes reaktiviert wird. Gewebsl√ľcken im Stratum subvasculare k√∂nnten im Falle infertiler junger Frauen durch Mikrotraumen infolge chronischer Hyperperistaltik und bei fertilen √§lteren Frauen durch Schwangerschaft und Geburt entstehen.

    Die Vorstellung der Entstehung der Endometriosis genitalis interna, also der Adenomyose, mit der externen Endometriose als Sekund√§rph√§nomen durch chronische Traumatisierung und nachfolgende Proliferation st√ľtzt sich somit auf folgende √úberlegungen und Beobachtungen:


    1. Die Endometriose/Adenomyose ist eine sehr häufige Erkrankung und die Ursache ist daher höchstwahrscheinlich nicht spektakulär, sondern eng mit den reproduktiven Funktionen der Gebärmutter verbunden.
    2. Iatrogene Traumata können eine Adenomyose verursachen.
    3. Die Struktur des Stratum subvasculare im Bereich der fundo-cornualen Raphe mit sich √ľberkreuzenden Fasern, die sich dort andauernd in Gegenrichtung kontrahieren, l√§√üt eine Dauertraumatisierung an dieser Stelle als plausibel erscheinen.
    4. Die adenomyotischen Infiltrationen entwickeln sich bevorzugt im Bereich der fundo-cornualen Raphe.
    5. Bei Frauen mit Endometriose zeigt der Uterus in bildgebenden Verfahren Veränderungen wie bei einer Adenomyose


    Dieses Modell gibt allerdings noch keine Erkl√§rung f√ľr den oder die initialen Stimuli oder f√ľr Faktoren z.B. der Vererbung, die im Einzelfall zur Adenomyose/Endometriose f√ľhren. Grunds√§tzlich k√∂nnte das initiale Ereignis prim√§r in einer


    1. pathologisch gesteigerten Peristaltik,
    2. in einer pathologischen Expression der P450-Aromatase oder
    3. in einer pathologischen Steigerung des endometrialen inflammatorischen Abwehrsystems


    liegen, die sich dann gegenseitig im Sinne eines Teufelskreises beeinflussen.

    Auch eine angeborene Hypoplasie (Unterentwicklung) des Stratum subvasculare k√∂nnte unter den Bedingungen der Peristaltik eine verst√§rkte Traumatisierung mit Bildung von Gewebsl√ľcken zur Folge haben. Im deutschen Schrifttum ist die sog. Endometriose-Trias bekannt: Sterilit√§t, Minimalendometriose und Tubarhypoplasie. Die Tubarhypoplasie beruht vermutlich auf einer muskul√§ren D√ľnnwandigkeit der Eileiter. Die Zirkul√§rmuskulatur der Eileiter ist aber nichts anderes als die kraniale Fortsetzung des uterinen Stratum subvasculare, so da√ü anzunehmen ist, da√ü auch diese Muskelschicht hypoplastisch ist und unter der Dauerbelastung der Peristaltik Zerrei√üungen bzw. Gewebsl√ľcken aufweist.

    Umweltgifte wie Dioxin werden als endokrine¬†Disruptoren f√ľr die ansteigende Inzidenz verschiedener Erkrankungen in den Industriestaaten verantwortlich gemacht. Dazu geh√∂ren neben der Verschlechterung der Samenqualit√§t, dem Hoden- und Mammakarzinom (Brustkrebs) die Endometriose. In der Schleimhaut des Uterus gibt es Arylhydrokarbonrezeptoren, die stark Dioxin binden, wobei der nat√ľrliche Ligand (Substanz, die Stoffe bindet) des K√∂rpers noch nicht bekannt ist. Ob √ľber diesen Rezeptor und in welcher Weise die durch Dioxin und andere endokrine¬†Disruptoren vermutete Steigerung des Auftretens von Endometriose zustande kommt, ist unklar. Nachgewiesen wurde jedoch im Tierversuch, da√ü endokrine¬†Disruptoren zu einer verst√§rkten kontraktilen Aktivit√§t der Uterusmuskulatur f√ľhren und die Wirkung √ľber √Ėstrogen- und Oxytocinrezeptoren vermittelt wird.

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    Gerhard Leyendecker