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Endometriose

  Inhaltsverzeichnis

  8.2 Ultraschall        9 Einteilung nach Schweregraden

8.3 Laparoskopie

Ohne Zweifel ist die Laparoskopie das entscheidende Verfahren, um eine Endometriose sicher zu diagnostizieren, ihren Ausbreitungsgrad zu beschreiben und festzustellen, inwieweit die Funktion der Genitalorgane wie Ovarien und Eileiter durch Endometrioseherde und endometriosebedingte Verwachsungen beeintr√§chtigt ist. Die Laparoskopie erlaubt, zusammen mit der Anamnese und dem Untersuchungsbefund die Feststellung, ob ein bestimmter Endometrioseherd und/oder eine Verwachsung in besonderem Ma√ü f√ľr bestimmte Beschwerden verantwortlich ist. Eine diagnostische Laparoskopie bei Verdacht auf Endometriose sollte daher immer mit der M√∂glichkeit einer sofortigen operativen Behandlung einer eventuellen Endometriose durchgef√ľhrt werde. Insbesondere ist w√ľnschenswert, da√ü der Operateur das Beschwerdebild der Patientin kennt und die pr√§operative Untersuchung selbst durchgef√ľhrt hat. Es wird daher die auch bei einer Laparoskopie noch vorhandene M√∂glichkeit, einen Befund zu √ľbersehen, minimiert. So kann sich ein Befund im Douglas-Raum der laparoskopischen Diagnose entziehen, weil er durch hochgezogenen und mit der Uterushinterwand verklebten Darm verdeckt wird. Auch kleinere Endometriome des Ovars k√∂nnen bei der Laparoskopie √ľbersehen werden, weswegen pr√§operativ der Ultraschallbefund sorgf√§ltig studiert werden sollte.

Bei der Laparoskopie sollte systematisch vorgegangen werden, damit schrittweise s√§mtliche relevanten Organe und Partien im Bauchraum nach Endometrioseherden abgesucht werden. Hierzu ben√∂tigt man neben dem laparoskopischen Zugang durch den Nabel mindestens einen zweiten Zugang oberhalb des Schambeins, damit f√ľr die sorgf√§ltige Inspektion die Organe des kleinen Beckens in die jeweils richtige Lage gebracht werden.

Da die Blase sich in der Regel in einem mittleren F√ľllungszustand befindet, bestehen rechts und links von ihr im Bauchraum seichte Gruben, in denen sich als tiefe Stellen leicht Endometrioseherde bilden.

Die weitere Inspektion betrifft die Geb√§rmuttervorderwand und, nach Abdr√§ngen der Geb√§rmutter nach vorne, deren Hinterwand. Es werden nun das hintere Blatt der Plica lata (Duplikatur des Bauchfells), die Kreuzbeinb√§nder sowie der Douglas-Raum sorgf√§ltig inspiziert. Erstaunlicherweise finden sich relativ h√§ufig Endometrioseherde auf den Kreuzbeinb√§ndern, obwohl sie keine Vertiefung, sondern, im Gegenteil, eine Erh√∂hung darstellen und der dar√ľber hinwegwischende Darm eine Einnistung behindern w√ľrde. Offenbar sind es durch die Beanspruchung der B√§nder bedingte mikroskopisch kleine Einrisse, in denen sich Endometriumszellen festsetzen und wuchern k√∂nnen.

Im Bauchfell hinter der Gebärmutter bzw. am hinteren Blatt der Plica lata finden sich häufig durch die Bauchpresse verursachte Mulden und Einrisse, in deren Tiefe sich Endometrioseherde finden.

Der n√§chste wichtige Schritt ist das Anheben der Eierst√∂cke und die Betrachtung der Fossa ovarica, der Eierst√∂cke selbst sowie der Eileiter. Es finden sich bei Endometriose h√§ufig Verwachsungen des Ovars mit der Beckenwand bzw. dem Bauchfell der Fossa ovarica. Bei dem Versuch, diese zu l√∂sen, kommt es, wenn ein Endometriom des Ovars vorliegt, zu dessen Einrei√üen und es ergie√üt sich die typische Schokoladenfl√ľssigkeit in den Bauchraum. Die Eileiter selbst sind selten befallen. Innerhalb der Eileiter befindliche Herde imponieren als perlschnurartig aufgereihte Kn√∂tchen.

Wichtig ist die Betrachtung des Darmes und des Blinddarmbereichs. Am Abgang des Wurmfortsatzes können Endometrioseherde sitzen, die eine chronische Blinddarmreizung vortäuschen.

Zusammengefa√üt l√§√üt sich die Verteilung der Endometrioseherde auf zwei wesentliche Aspekte zur√ľckzuf√ľhren.
Zum einen gelangen die Endometriumszellen im wesentlichen √ľber die Eileiter in den Bauchraum, was dazu f√ľhrt, da√ü Endometrioseherde besonders oft an der zur Bauchh√∂hle offenen Seite der Eileiter zu finden sind. Endometrioseherde k√∂nnen sich wie eine ausgesto√üene Wolke vor der √Ėffnung des Eileiters ausbreiteten. Dabei kann der Bauchraum ansonsten frei von Endometriose sein.
Zum anderen siedeln sie sich dort an, wo f√ľr die Einnistung gesch√ľtzte R√§ume bestehen. Dies sind zum einen grunds√§tzlich R√§ume, in denen das gro√üe Netz und die D√§rme keine wischende Wirkung entfalten k√∂nnen. Das ist bei einer nach vorne geneigten Geb√§rmutter (Anteflexio und Hyperanteflexio uteri) der vordere Anteil des kleinen Beckens, also das Bauchfell im Bereich der Blasenumschlagsfalte, und bei Retroflexio uteri der Douglas-Raum sowie generell die Fossae ovaricae, weil sie von den Adnexen (Eierst√∂cke und Eileiter) bedeckt werden.

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Gerhard Leyendecker