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Endometriose

  Inhaltsverzeichnis

  12 Behandlung der Endometriose        14 Die therapeutischen Ziele bei Endometriose

13 Operative und medikamentŲse Therapie

Eine Endometriose wird entweder im Zuge der laparoskopischen Abklärung einer Sterilitätsproblematik zufällig entdeckt, wobei es sich meist um eine asymptomatische Minimalendometriose handelt, oder es folgt ein Eingriff aufgrund von Beschwerden und /oder Befunden, die die Diagnose einer Endometriose als wahrscheinlich erscheinen lassen, die dann tatsächlich durch den in der Regel laparoskopischen Eingriff bestätigt wird.

Wie bereits oben erw√§hnt, sollte zumindest im letzteren Fall der Operateur mit der Patientin ein sorgf√§ltiges Gespr√§ch √ľber Art und Lokalit√§t der Beschwerden gef√ľhrt, einen sorgf√§ltigen Untersuchungsbefund erhoben und mit ihr pr√§operativ gemeinsam die M√∂glichkeiten der Behandlung im Rahmen der Operation besprochen haben. Es sollte keine Laparoskopie ohne die gleichzeitige M√∂glichkeit einer operativen Ma√ünahme, die zur Beseitigung der Beschwerden f√ľhren kann, vorgenommen werden. Denn: wenn √ľberhaupt, dann bietet der ad√§quate operative Eingriff, d.h. die Beseitigung von Endometrioseherden, die gr√∂√üten Chancen einer l√§ngerfristigen Besserung oder Beseitigung der Beschwerden. Eine medikament√∂se Therapie ist in der Regel nur schmerzlindernd, solange sie durchgef√ľhrt wird.
Es ist daher wichtig, da√ü bei der dem laparoskopischen Eingriff vorausgegangenen Untersuchung die wesentlichen Schmerzorte identifiziert und w√§hrend des Eingriffes gezielt aufgesucht werden. Nicht selten verbirgt sich hinter einer verklebten Peritonealfalte im Bereich der Harnblase oder zwischen Uterus und Darm ein schmerzhafter Knoten, der bei einer Laparoskopie mit angeblich glatten Peritonealverh√§ltnissen oder nur geringf√ľgigen peritonealen Auflagerungen leicht √ľbersehen werden kann. Diese Herde und auch schmerzhafte narbige Prozesse in den Sacrouterinb√§ndern nicht zu erkennen und zu resezieren, nimmt der Patientin die Chance, bereits durch den prim√§r als diagnostisch geplanten Eingriff beschwerdefrei zu werden. Dies gleiche gilt auch f√ľr endometriosebedingte Fertilit√§tshindernisse wie Endometriome des Ovars und Adh√§sionen. Es ist ein Trugschlu√ü anzunehmen, da√ü die Laparoskopie prim√§r der Diagnose diene und die eigentliche Therapie medikament√∂s zu erfolgen habe.

Das pharmakologische Prinzip der medikament√∂sen Therapie besteht darin, die Wirkung ovarieller √Ėstrogene zu blockieren bzw. die endogenen √Ėstrogene so weit abzusenken, da√ü der √∂strogene Stimulus auf die Endometrioseherde aufgehoben wird und damit deren Weiterwuchern unterbleibt und sie narbig abheilen k√∂nnen.

Die Therapie mit Gestagenen (vom nat√ľrlichen Progesteron oder vom Nor-Testosteron abgeleitete Substanzen) erfolgt in Form einer oralen Dauertherapie √ľber 3 bis 6 Monate. Das Wirkprinzip besteht darin, da√ü die Ovarialfunktion √ľber eine D√§mpfung der gonadotropen Funktion der Hirnanhangsdr√ľse unterdr√ľckt und damit der √Ėstradiolspiegel abgesenkt wird. Gleichzeitig werden auch die √Ėstrogenrezeptoren im Bereich der Archimetra und somit auch die in den Endometrioseherden herunterreguliert. Desweiteren erfolgt eine Absenkung von ovariellen Androgenen (Androstendion und Testosteron) um die H√§lfte (der nicht beeinflu√üte Rest kommt aus der Nebennierenrinde); diese dienen in den Endometrioseherden und auch in der uterinen Adenomyose der pathologisch exprimierten P450-Aromatase als Ausgangssubstanz und werden in √Ėstrogene umgewandelt und unterhalten Vorort den Proliferationsproze√ü. Das Wirkprinzip von Danazol, einem synthetischen Abk√∂mmling des Testosterons, d√ľrfte abgesehen von einem zus√§tzlichen, das Immunsystem beeinflussenden Effekt √§hnlich sein.

GnRH-Analoga sind Substanzen, die von dem nat√ľrlichen Gonadotropin -releasing (Freisetzungs)-Hormon (GnRH) abgeleitet sind. Das nat√ľrliche GnRH wird vom Gehirn an die Hirnanhangsdr√ľse abgegeben und stimuliert dort Bildung und Sekretion der Gonadotropine und damit letztlich die Eierst√∂cke. Die GnRH-Analoga haben die Eigenschaft, die GnRH-Rezeptoren in der Hirnanhangsdr√ľse l√§nger als das nat√ľrliche GnRH zu besetzen. Die Folge davon ist, da√ü das nat√ľrliche GnRH keine Rezeptoren vorfindet und die Gonadotropine mit der Folge einer Ruhigstellung der Eierst√∂cke absinken. Die GnRH-Analoga werden in der Regel √ľber die Dauer von 3 - 6 Monaten als monatliche Depotinjektionen verabreicht. Unter dieser Therapie sinken die √Ėstrogene im Blut auf das Niveau von Frauen in der Postmenopause.

Das Wirkprinzip der GnRH-Analoga in der Behandlung der Endometriose besteht somit einerseits im Entzug ovarieller √Ėstrogene. Andererseits wird aber auch, wie bei der Unterdr√ľckung der Follikelreifung durch Gestagene, der ovariell bedingte Androgenspiegel im Blut gesenkt, so da√ü auch in diesem Fall der P450-Aromatase in den Herden weniger Substrat zur Konversion in √Ėstrogene zur Verf√ľgung steht, so da√ü die lokalen √Ėstrogen-Gewebsspiegel gesenkt und der biochemische Circulus vitiosus unterbrochen wird. Daher wird die Wirkung der GnRH-Analoga durch die Zufuhr weiblicher Hormone (Tabletten, Pflaster) (sog."add-back") nicht aufgehoben. Exogene √Ėstrogene mildern die extremen Nebenwirkungen der reinen GnRH-Analoga-Therapie wie z.B. Hitzewallungen, Kopfschmerzen und Knochensubstanzverlust; die Wirkung der GnRH-Analoga in der Inaktivierung von Endometrioseherden bleibt erhalten.

Orale Kontrazeptiva lindern h√§ufig die Beschwerden bei Endometriose, insbesondere die Dysmenorrhoe. Orale Kontrazeptiva ("die Pille") bestehen aus einer √Ėstrogen- und einer Gestagenkomponente. Sie d√§mpfen die Hirnanhangsdr√ľse und damit die Funktion der Eierst√∂cke und f√ľhren zu einem Schwund der Geb√§rmutterschleimhaut und der Endometrioseherde. Im Endeffekt ist die gleiche Wirkung wie bei einer Gestagentherapie zu erwarten, zumal auch in diesem Fall √ľber eine Senkung der ovariellen Androgene die Gewebskonzentration an √Ėstrogen in den Endometrioseherden absinken d√ľrfte. Orale Kontrazeptiva k√∂nnen auch ohne Unterbrechung √ľber einen l√§ngeren Zeitraum eingenommen werden.

Aromatasehemmer blockieren die Wirkung der P450-Aromatase und verhindern die Umwandlung von Androstendion und Testosteron in √Ėstrogene. √úber die Wirksamkeit des Einsatzes dieser Substanzen gibt es nur Einzelbeobachtungen. Interessant k√∂nnte deren Anwendung zusammen mit der Gabe oraler Kontrazeptiva sein. Es w√ľrden nicht nur wie im letzteren Fall die ovariellen Vorstufen f√ľr eine Umwandlung (Konversion) in √Ėstrogene gesenkt, sondern eine Aromatisierung, auch der adrenalen Androgene generell verhindert, mit der Folge einer kompletten Senkung der in den Endometrioseherden produzierten √Ėstrogene.

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Gerhard Leyendecker