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Endometriose

  Inhaltsverzeichnis

  15 AbschlieŖende Bemerkung

16 Entstehung der Endometriose: Weitere wichtige Einsichten (Update 2001)

Die Endometriose ist ein sehr r√§tselhaftes Krankheitsbild, dessen Ursachen bis heute nicht v√∂llige gekl√§rt sind. Die bis heute g√§ngigen Vorstellungen √ľber ihre Entstehung k√∂nnen viele Symptome sowie Begleiterscheinungen, wie z.B. weiterbestehende Sterilit√§t trotz operativer und medikament√∂ser Beseitigung von z. T. nur minimalen Endometrioseherden, nicht erkl√§ren.
Im Zuge der Erforschgung der Pathophysiologie der Endometriose sind neben weitgehenden Einblicken in ihre Entstehung bisher unbekannte, wichtige Funktionen der Geb√§rmutter beschrieben worden (Leyendecker et al., 1999), wie z.B. die Tatsache, da√ü die Geb√§rmutter durch peristaltische Kontraktionen aktiv die Samenf√§den in den Eileiter transportiert, auf dessen Seite der Eisprung stattfinden wird (Kunz et al., 1996). Wenig sp√§ter gelang der Nachweis, da√ü bei Frauen mit Endometriose und unerf√ľlltem Kinderwunsch eine verst√§rkte und gest√∂rte Kontraktionsaktivit√§t (Hyperperistaltik und Dysperistaltik) der Geb√§rmutter besteht (Leyendecker et al., 1996). Dies bedingt eine St√∂rung des Samentransportes, aber auch eine verst√§rkte Abschilferung von Schleimhaut w√§hrend der Menstruation.
Da der Samentransport durch die innerste Muskelschicht der Gebärmutter, das Archimyometrium, bewerkstelligt wird, entstand der Verdacht, daß die gestörte Transportfunktion mit einer strukturellen Veränderung dieser Schicht einhergeht. Systematische Untersuchungen mit Hilfe der Magnetresonanz (MRI) ergaben, daß bei den meisten Frauen mit Endometriose gleichzeitig eine Adenomyose, d.h. ein Hineinwuchern von Gebärmutterschleimhaut in die Gebärmutterwand besteht (Kunz et al., 2000). Eine Adenomyose geht mit erheblichen Menstruationsbeschwerden und mit irregulären Blutungen einher, unter denen Frauen mit Endometriose häufig leiden. Die Beschwerden bei Endometriose können allerdings auch unmittelbar durch die Herde am Bauchfell verursacht werden. Insgesamt bietet die Endometriose im Hinblick auf Lokalisation der Herde und des Beschwerden ein sehr variables Erscheinungsbild (Leyendecker et al., 1999; Leyendecker 2000).
Die bisher g√§ngige Theorie nach Sampson besagt, da√ü w√§hrend der Menstruation ein Teil des Blutes und damit ein Teil der abgesto√üenen oberf√§chlichen Schleimhaut (Endometrium) √ľber die Eileiter in den Bauchraum gelangt ( sog. retrograde Menstruation) und sich dort einnistet und zur Endometriose entwickelt. Da aber alle Frauen mit offenen Eileitern eine retrograde Menstruation und nur ein kleiner Teil eine Endometriose entwickelt, kann diese Theorie die Entstehung der Endometriose nicht ausreichend erkl√§ren. Es sind daher von vielen Forschern Hilfskonstruktionen entwickelt worden, u.a. die Vorstellung, da√ü bei Frauen mit Endometriose ein lokaler Immundefekt des Bauchfells im kleinen Becken das Anwachsen der abgesto√üenen Schleimhaut beg√ľnstige.
Die Forschungen in Darmstadt haben nun ergeben, da√ü bei Frauen mit Endometriose etwas geschieht, was normalerweise nicht vorgesehen ist. Normalerweise wird w√§hrend der Regelblutung nur die obere Schicht der Schleimhaut, die sog. Funktionalis abgesto√üen. Nach der Blutung regeneriert sich die Schleimhaut wieder aus der nicht abgesto√üenen untersten Schicht, der Basalis. Die Basalis hat ganz bestimmte biochemische Eigenschaften, u.a. n√§mlich die, da√ü sie durch das Schwangerschaftshormon Progesteron, welches bereits nach dem Eisprung in der zweiten Zyklush√§lfte gebildet wird, nicht „eingetrocknet“ wird sondern eine Potenz zum Wuchern erh√§lt. Das liegt m√∂glicherweise daran, da√ü sie √ľber einen ganz bestimmten Progesteron-Rezeptor verf√ľgt, n√§mlich die Isoform A des Progesteron-Rezeptors. Auch werden in der Basalis, im Gegensatz zur Funktionalis, die Estradiolrezeptoren w√§hrend der zweiten Zyklush√§lfte nicht herunterreguliert.

Die neue Erkenntnis ist, da√ü bei Frauen mit Endometriose nicht nur die Funktionalis sondern auch Teile der Basalis abgesto√üen werden. Dies konnten dadurch beweisen werden, da√ü im Menstrualblut von Frauen mit Endometriose Gewebsfragmente gefunden wurden, die die biochemischen Charakteristika von Basalis aufweisen. Solche Gewebsfragment gelangen √ľber die Eileiter auch in den Bauchraum und bilden dort Endometrioseherde, die ebenfalls die Charakteristika der Basalis aufweisen. Auch Adenomyoseherde in der Geb√§rmutterwand leiten sich von der Basalschicht der Schleimhaut ab. Dies ist der Grund daf√ľr, da√ü weder Endometriose- noch Adenomyoseherde auf eine Hormontherapie langfristig ansprechen und die Beschwerden sehr h√§ufig nach Absetzen der Medikamente wieder auftreten – eben weil die Basalis nicht eintrocknet.

Die Endometriose- und Adenomyoseherde machen aber noch etwas wichtiges anderes, bzw. haben noch wichtige andere Eigenschaften. In der Basalis der Geb√§rmutter bleiben auch bei der erwachsenen Frau Entwicklungsgene, sog. HOX- oder Hom√∂oboxgene aktiv. Solche Gene regulieren w√§hrend der Entwicklung den strukturellen Aufbau des K√∂rpers und von Organen und sind beim Erwachsenen in den Organen aktiv, in denen Stammzellen f√ľr einen kontinuierlichen Aufbau sorgen (z.B. Knochenmark; im Tierreich: Nachwachsen des Schwanzes bei Eidechsen nach Schwanzverlust). Auch Teile der Basalschicht der Geb√§rmutterschleimhaut haben den Charakter von Stammzellen. Sie finden sich in den tiefsten Schichten der Basalis (sog. Zone IV der Basalis) und bestehen aus dem Dr√ľsenepithels mit zugeh√∂rigem Bindegewebe (Stroma). Werden Gewebsfragmente mit Stammzellcharakter aus ihrem Verband gerissen und nisten sich an einem anderen Ort ein (z.B. Bauchfell; Geb√§rmutterwand), dann reaktivieren sie das embryonale genetische Programm und versuchen an diesem Ort eine neue Geb√§rmutter zu bilden; denn Endometriose- und Adenomyoseherde bestehen aus allen drei Schichten der urspr√ľnglichen embryonalen Geb√§rmutter, der sog. Archimetra. Diese Schichten sind das endometriale Epithel (die dr√ľsige Deckschicht), das dr√ľsige Bindegewebe (Stroma) und die f√ľr den Samentransport zust√§ndige innerste Muskelschicht, das Archimyometrium. In knotigen Endometrioseherden in der Darmwand und solchen in der Tiefe der Scheide kann man diese Dreischichtung mit einem einfachen Mikroskop sehen, bei kleineren Endometrioseherden m√ľssen besondere Zellf√§rbungsmethoden zur Darstellung dieser Schichten angewandt werden.

Wie kommt es zur Abschilferung von Basalis mit uterinen Stammzellen?

Wegen der andauernden peristaltischen Aktivit√§t der Geb√§rmutter ist es unvermeidlich, da√ü irgendwann einmal auch Zellen der Basalis mit abgeschilfert werden und in den Bauchraum gelangen. Deshalb haben etwa 30% aller Frauen zehn Jahre nach der letzten Schwangerschaft eine, allerdings nur geringf√ľgige; Bauchfellendometriose und etwa bis zu 60% aller Frauen im Alter zwischen 50 und 60 Jahren eine Adenomyose (Endometriosis genitalis interna). Es handelt sich um eine andauernde Selbstverletzung (Auto-Traumatisierung) der Geb√§rmutter durch ihre eigene Funktion (Samentransport; Schwangerschaft; Geburt) Auch √§rztliche Eingriffe in der Geb√§rmutterh√∂hle (Kaiserschnitt, Er√∂ffnen der Geb√§rmutterh√∂hle (Hysterotomie) durch andere Eingriffe f√∂rdern die Entstehung einer Endometriose und Adenomyose. Die subhumanen Primaten (Affen) weisen auch einen menstruellen Zyklus auf. Es konnte nachgewiesen werden, da√ü eine aus tierexperimentellen Gr√ľnden vorausgegangene Hysterotomie (operative Er√∂ffnung der Geb√§rmutter) neben einer √Ėstrogenbehandlung, die bekanntlich die uterine Peristaltik steigert; Kunz et al., 1998) die h√§ufigste Assoziation zu einer bei ihnen bestehenden Endometriose ist.

Wie bereits oben beschrieben, weisen junge Frauen mit Endometriose eine im Schnitt um 100% gesteigerte Kontraktionsaktivit√§t auf (Leyendecker et al., 1996). Der Prozess der Auto-Traumatisierung mit Verschleppung von Basalis beginnt bei diesen Frauen sehr fr√ľh, meist unmittelbar nach Beginn der Periodenblutungen. Sehr fr√ľh kommt es parallel zur Verschleppung von Basalis in den Bauchraum auch zum Eindringen von Basalis in die Geb√§rmutterwand, wobei deren Struktur durch die sich entwickelnde Adenomyose zerst√∂rt und der Mechanismus des gerichteten Transportes von Samenzellen beeintr√§chtigt wird. Neulich konnte die Arbeitsgruppe berichten (Leyendecker und Kunz, 2001), da√ü die Sterilit√§t bei Endometriose zu einem betr√§chtlichen Teil auf die parallel bestehende Adenomyose, also auf den gest√∂rten Samentransport zur√ľckzuf√ľhren ist. Allerdings gibt es noch weitere Sterilit√§tsfaktoren bei der Endometriose wie z.B. eine gest√∂rte Eizellreifung. Bei schweren F√§llen von Endometriose kommen Verwachsungen, Tubenverschlu√ü und Endometriosezysten der Eierst√∂cke als Sterilit√§tsursache hinzu.

Aus dieser Sicht der Entstehung von Endometriose und Adenomyose ergeben sich zwangsl√§ufig Erkl√§rungen f√ľr die bisher dauerhaft ineffektive Hormontherapie sowohl in Bezug auf die Beseitigung der Herde als auch in Bezug auf eine Erh√∂hung der Schwangerschaftswahrscheinlichkeit.
Die prinzipielle Schwierigkeit der medikament√∂s/hormonalen Behandlung der Endometriose/Adenomyose besteht darin, da√ü es sich um bei den Herden um nat√ľrliches k√∂rpereigenes Gewebe handelt, welches in Aufbau und biochemischer Potenz eine ganz bestimmten Schicht der Geb√§rmutter entspricht: Der Funktionseinheit bestehend aus (basalen) Schichten der Schleimhaut und der unmittelbar darunter liegenden Muskulatur. Diese Funktionseinheit ist die Archimetra (Noe et al., 1999).

Wenn neben der operativen Behandlung neue medikament√∂se Behandlungsstrategien entwickelt werden sollen, dann geht dies u.E. nur √ľber eine Erforschung von Funktion, zellul√§rer Struktur, biochemischer Prozesse, genetischem Programm und Embryologie der endometrial-subendometrialen Einheit (Archimetra) mit ihrem Stammzellcharakter.

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Gerhard Leyendecker