Ferticon  
 
PrÀnataldiagnostik

  Inhaltsverzeichnis

  2.2 Kopf und zentrales Nervensystem        2.4. Verdauungstrakt

2.3 Brustkorb, Herzdiagnostik

Die Ă€ußere Form des Brustkorbes erscheint als ein sich zum Kopf zu verengender Kegelstumpf. Die Rippen als Ă€ußere Begrenzung können bereits im 3. Schwangerschaftsmonat dargestellt werden. Zu diesem Zeitpunkt sind sie noch nicht mit den Wirbelkörpern verwachsen. Den unteren Abschluß des Brustkorbes bildet das Zwerchfell, dessen Nachweis durch die große, relativ echoreiche Leber allerdings nicht immer möglich ist.
Das Zwerchfell entsteht erst im Laufe der Entwicklung durch die Ausbildung von zwei Membranen aus Rippen- und Bauchfell, in die spÀter Muskelelemente einwandern. Im Inneren des Brustkorbes kommen neben dem gut sichtbaren Herz die Lungen als helle Strukturen zur Darstellung. Eine exakte Beurteilung der Lungen in der Schwangerschaft ist jedoch nur bedingt möglich.
Im Unterschied dazu kann bei umfangreicher Erfahrung des Untersuchers sowie entsprechen der gerĂ€tetechnischer AusrĂŒstung in der 22. -23. Schwangerschaftswoche eine relativ zuverlĂ€ssige Herzdiagnostik (fetale Echokardiographie) durchgefĂŒhrt werden.
Hierbei vergewissert man sich zuerst der richtigen Lage und in Relation zum Brustkorb richtigen GrĂ¶ĂŸe des Herzens. Als Basiseinstellung dient dann ein Horizontalschnitt etwa mitten durch das Herz (”Vierkammerblick”), bei dem die beiden Vorhöfe, die beiden Herzkammern, die Herzscheidewand sowie die großen Herzklappen dargestellt und beurteilt werden können (Abb.12).

Abb. 12
Abb.12 Herz im Vierkammerblick 20. Schwangerschaftswoche


Anschließend erfolgt das Aufsuchen sowohl des linken als auch des rechten Ausflußtraktes mit den AbgĂ€ngen der Hauptschlagader (Aorta) bzw. der Lungenschlagader und die Beurteilung der entsprechenden Klappen (Abb.13). FĂŒr eine suffiziente Beurteilung des Herzens ist eine Farbdoppleruntersuchung unabdingbar. Bei dieser wird durch eine richtungsorientierte Farbkodierung des Blutflusses eine oftmals im normalen Ultraschallbild nicht erfaßbare VerĂ€nderung der Herzklappen, der Herzscheidewand sowie der großen Schlagadern mit hoher Wahrscheinlichkeit erfaßt.

Abb. 13
Abb. 13
Abb.13 Darstellung der Ausflußbahnen des Herzens in der 24.Schwangerschaftswoche (oben: linke mit Abgang der Hauptschlagader; unten: rechte mit Abgang der Lungenschlagader)


Angeborene Herzfehler treten mit einer HĂ€ufigkeit von 1,2 -1,3 % auf. Vorgeburtlich werden davon derzeit in der BRD trotz immer besserer Ultraschalltechnik nur weniger als die HĂ€lfte erfaßt. Dies ist einerseits darauf zurĂŒckzufĂŒhren, daß nicht bei allen Feten eine gezielte Herzdiagnostik durchgefĂŒhrt wird, andererseits sich selbige durch ungĂŒnstige Schallbedingungen (Lage und Bewegung des Feten, zuviel oder zuwenig Fruchtwasser, ungĂŒnstige BauchdeckenverhĂ€ltnisse der Schwangeren) mitunter erschweren bzw. nahezu unmöglich machen kann. DarĂŒber hinaus sind eine Reihe von VerĂ€nderungen am Herzen und an den großen GefĂ€ĂŸen vorgeburtlich Ă€ußerst schwierig bzw. ĂŒberhaupt nicht nachweisbar.

Die Ursachen fĂŒr einen angeborenen Herzfehler sind vielschichtig. In 90 % der FĂ€lle sind sie multifaktoriell bedingt. Bei 4,5 % erweisen sie sich als ein Teilsymptom einer chromosomalen Erkrankung, bei 1 % als Bestandteil eines Syndroms, bei 1,5 % als Folge einer fetalen Virusinfektion. Vereinzelt werden Herzfehlbildungen durch Ă€ußere keimschĂ€digende Faktoren
ausgelöst, mitunter bleibt die Ursache allerdings auch unklar.
Im Hinblick auf die unterschiedlichen Auswirkungen fĂŒr den Blutfluß unterteilt man die Erkrankungen des Herzens und der großen GefĂ€ĂŸe in zwei Gruppen. In der ersten werden alle Fehlbildungen erfaßt, die mit einer normalen Blutzirkulation im Mutterleib einhergehen und sich erst nach der Geburt durch die Kreislaufumstellung krankhaft manifestieren. Hierzu zĂ€hlen vor allem Defekte der Herzscheidewand und Fehlanlagen der großen GefĂ€ĂŸe. Zur zweiten Gruppe gehören die ErkrankungszustĂ€nde, welche schon wĂ€hrend der vorgeburtlichen Entwicklung zur Ausbildung einer unzureichenden Funktion des Herzens (Herzinsuffizienz) bis hin zur Wassersucht (Hydrops) des Feten fĂŒhren. Dies betrifft schwere Rhythmusstörungen, Verengungen bzw. VerschlĂŒsse der Herzklappen und großen GefĂ€ĂŸe sowie Erkrankungen des Herzmuskels.
Etwa 60 % der VerĂ€nderungen können mit dem Vierkammerblick erfaßt bzw. vermutet werden. Hierbei kommen Anomalien der Lage und der GrĂ¶ĂŸe des Herzens, Verdickungen des Herzmuskels, VerĂ€nderungen der Segelklappen zwischen den Vorhöfen und Kammern, grobe muskulĂ€re Defekte der Herzscheidewand sowie AbnormitĂ€ten der Kontur des Herzens bzw. der annĂ€hernden Symmetrie beider HerzhĂ€lften zur Darstellung.
Die Beurteilung der linken (Hauptschlagader und deren Klappe) und rechten (Lungenschlagader und deren Klappe) Ausflußbahn des Herzens ist bei diesen AuffĂ€lligkeiten fĂŒr eine umfassende Diagnosestellung und PrognoseabschĂ€tzung zwingend notwendig. Aber auch bei einem unauffĂ€lligen Vierkammerblick können eine Reihe von Herzfehlern nur ĂŒber die Darstellung der Ausflußtrakte verifiziert werden. Dies betrifft vor allem membranöse Defekte der Herzscheidewand, FehlabgĂ€nge der großen GefĂ€ĂŸe, VerĂ€nderungen der Klappen der Haupt- bzw. Lungenschlagader sowie Verengungen und VerschlĂŒsse der großen GefĂ€ĂŸe. FĂŒr eine suffiziente Beurteilung muß auch hierbei moderne GerĂ€tetechnik (Farbdoppler) mit großer klinischer Erfahrung gekoppelt sein.

Das Auffinden eines Herzfehlers bedingt durch dessen hohe Vergesellschaftung mit einer Chromosomenstörung die genetische AbklĂ€rung durch Fruchtwasser- oder Nabelschnurpunktion. Bei Vorliegen eines unauffĂ€lligen Chromosomensatzes sollten die Eltern in einem ausfĂŒhrlichen AufklĂ€rungsgesprĂ€ch mit einem erfahrenen Frauenarzt, Kinderarzt, Kardiologen sowie Herzchirurgen ĂŒber Zeitpunkt, Ort, Art der Entbindung und die möglichen bzw. notwendigen vor- und vor allem nachgeburtlichen Behandlungsformen informiert und ein fĂŒr alle bestmöglicher Konsens gefunden werden.

Durch die Unreife des Reizleitungssystems kommt es oftmals zu Herzrhythmusstörungen. Sind diese nicht mit einem Herzfehler assoziiert, macht sich eine Therapie nur in seltenen FĂ€llen notwendig, wie vor allem bei einer ausgeprĂ€gten Arrhythmie vom schnellen Typ (Tachyarrhythmie). Die Behandlung erfolgt stationĂ€r durch eine Verabreichung von DigitalisprĂ€peraten ĂŒber die Mutter bei engmaschiger Kontrolle der Blutplasmaspiegel. Falls diese Therapie erfolglos bleibt, kann eine direkte Verabreichung des Medikaments an den Fetus durch eine Nabelschnurpunktion in einem entsprechend spezialisiertem Zentrum erfolgen.

VerĂ€nderungen in den Lungen sind Ă€ußerst selten. Dies trifft sowohl auf flĂŒssigkeitsgefĂŒllte bzw. bindegewebige Tumoren als auch auf RippenfellergĂŒsse (Hydrothorax) zu.
Tumoröse VerĂ€nderungen der Lunge werden, solange sie nicht zu Herz-Kreislauf-VerĂ€nderungen fĂŒhren, bis zur Geburt beobachtet und danach durch weitergehende Diagnostik und Therapie abgeklĂ€rt. Ein Hydrothorax wird nach Ausschluß einer Herzinsuffizienz bzw. einer Infektion des Feten durch Punktion(en) entlastet. Dies ist fĂŒr die normale Entwicklung der Lunge sowie des Herzens unabdingbar. Fatalerweise kann mitunter eine Ursache fĂŒr das Auftreten dieser VerĂ€nderung nicht gefunden werden.
Störungen bei der Ausbildung des Zwerchfells (1: 2200) fĂŒhren zur Entstehung von Defekten unterschiedlicher GrĂ¶ĂŸe und Lokalisation (Abb.14). Diese sind vorrangig links zu finden und ermöglichen bei entsprechender GrĂ¶ĂŸe eine Verlagerung der Bauchorgane in den Brustkorb. Durch die dadurch entstehende Verlagerung der Lungen und des Herzens ist eine sofortige Operation nach der Geburt lebensnotwendig.

Abb. 14
Abb.14 Zwerchfellhernie 25. Schwangerschaftswoche (Magenblase ist links im Brustkorb nachweisbar, das Herz dadurch nach rechts verdrÀngt)

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Gerhard Leyendecker